様式第1号
舟橋村農地集積流動化奨励金交付申請書
舟橋村長　　殿
(貸し手)	住所　　	
	氏名　　	
(借り手)	住所　　	
	氏名　　
㊞	

　舟橋村農地集積流動化奨励金の交付を受けたいので、舟橋村農地集積流動化奨励金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり申請します。
記

交付対象農地	契約内容	交付対象額
　　　　　　(円)	備考	
大字・小字	地番	地目	面積(㎡)	契約年月日	期間			
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	

※利用権の設定を受ける者(借り手)の農業経営状況　(氏名　　　　　　　　年齢　　　　歳)
　　　経営面積　　　　　　　㎡　　　　利用権の設定面積　　　　　　　㎡　　　　農業従事者　　　人
　　　審査結果　　(　適・否　)　　　　交付決定額　　　　　　　　　　円　　　　(うち18歳以上65歳未満の者　　　　　人)