様式第1号（第5条関係）
年　　月　　日

舟橋村長
(住　所）舟橋村

(氏　名）　　　　　　　　　　㊞
(ＴＥＬ)

　　　　年度舟橋村わな猟免許取得支援事業補助金交付申請書

　舟橋村わな猟免許取得支援事業補助金の交付を受けたいので、舟橋村わな猟免許取得支援事業補助金交付要綱第5条の規定に基づき、下記のとおり申請します。

記

申請額	金　　　　　　　　　　円	
振込先	金融機関名		店舗名	店	
	預金種別	１ 普通
２ 当座	口座番号								
	口座名義人
(カタカナ)		
（添付書類）　(1)狩猟免状又は狩猟者登録証の写し
　　　　　　　(2)補助対象経費に係る領収証の写し
　　　　　(3)補助金の振込口座が分かる書類の写し

＜　同　意　欄　＞

１．私は、有害鳥獣捕獲隊員として活動することに同意します。

１．私は、舟橋村わな猟免許取得支援事業補助金の交付要件を確認するため、私の属する世帯員にかかる村税等の納付状況を関係機関に照会されることについて同意します。

　　　　　年　　月　　日

（申請者氏名）　　　　　　　　　　　　㊞