様式第3号（第8条関係）
年　　月　　日

舟橋村長　様

申請者
自治会名
代表者（自治会長）　　　　　　　　　　㊞

舟橋村ごみステーション建設・改修事業費補助金支払請求書

ごみステーション建設・改修事業が完了しましたので、舟橋村ごみステーション建設・改修事業費補助金交付要綱第8条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１．設置・改修年月日　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

２．事　業　費　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

３．支払請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

４．振込先口座　
金融機関	銀行
農協	支　店
出張所	
口座番号	当座
普通								
口座名義	（フリガナ）	

※　添付書類
・完成後の写真
・請求書又は領収書の写し