様式第5号
舟橋村認知症高齢者等徘徊SOS届《依頼》

　各関係・協力機関　御中

　舟橋村認知症高齢者等徘徊SOSネットワーク事業実施要綱に基づき、次の者の発見について協力を依頼します。

　　　届出者氏名　　　　　　　　　　　　　　続柄　　　　　電話
ふりがな	　	事前登録	済・未・不明	
登録者氏名	　	登録No.	　	
		警察への通報	未・済	
行方不明になった時の状況	日時	　　　　年　　月　　日(　　曜日)
午前・午後　　　時　　　分　　　初めて・二度目・度々	
	場所等	いなくなった場所(くわしく)	
		いなくなった状況(くわしく)	
	外見上　の特徴等	身長：　　　　　　　　　cm位
体型：太め・普通・やせ気味
上着衣：
下着衣：
その他の特徴：	頭髪：
眼鏡：
履物：
持物：
所持金：	
	その他	名前、住所等を言える・言えない	名札など有・無	
特記事項	保護時に注意してほしいこと、以前行きたがっていた場所等	写真	
　　※　写真を添付してください。