様式6号
舟橋村認知症高齢者等徘徊SOS届《解除》

　各関係・協力機関　御中

　舟橋村認知症高齢者等徘徊SOSネットワーク事業実施要綱に基づき、次の者の発見について協力を解除します。

　　　届出者氏名　　　　　　　　　　　　　　続柄　　　　　電話
ふりがな	　	事前登録	済・未・不明	
登録者氏名	　	登録No.	　	
		警察への通報	未・済	
日時	　　　　年　　月　　日(　　曜日)
午前・午後　　　時　　　分　　　初めて・二度目・度々	
保護
までの経緯	
□　警察署への保護確認
□　消防署（救急車）への確認
□　舟橋村役場への連絡
□　地域包括支援センターへの連絡
□　発見日時　平成　　年　　月　　日（　　曜日）午前・午後　　時　　分	
	□　発見場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
□　発 見 者                                                          
□　発見時の状況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
解除
連絡	□　連絡日時　平成　　年　　月（　　曜日）午前・午後　　時　　分	
連絡
発信元
	舟橋村役場	担当者名		
	電　話　４６４－１１２１
ＦＡＸ　４６４－１０６６	
　　ご協力ありがとうございました。
《お願い》
・村から送付した書類につきましては、個人情報が掲載されていますので、各事業所で、責任をもって必ず個人情報がわからないように加工して（シュレッダーなど）廃棄してくださいますようお願いいたします。