様式第13号(第9条関係)

地域優良賃貸住宅目的外使用承認書

第　　号　　　　 

年　　月　　日　　　 
　　　　　　　　　　様

舟橋村長　　　　　　　　　　印　　 

　　舟橋村地域優良賃貸住宅の設置及び管理に関する条例第21条ただし書の規定に基づき、住宅を他の用途に併用することを下記のとおり承認します。

記

　1　承認の内容
　　・　使用者名

　　・　用途

　　・　期間　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

　2　承認の条件