様式第17号(第11条関係)

地域優良賃貸住宅同居承認（不承認）決定通知書

第　　　号　
年　　月　　日 

　　　　　　　　　　様

舟橋村長　　　　　　　　　　印　

　　さきに申請のありました地域優良賃貸住宅の同居については、下記のとおり承認（不承認）の決定をしましたので、舟橋村地域優良賃貸住宅の設置及び管理に関する条例施行規則第11条第2項の規定により通知します。

記

　承認する同居者
申請者との続柄	氏名	生年月日	勤務先及び電話番号	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	

不承認とした理由