様式第1号(第5条関係)
談合情報報告書
年　　月　　日　
情報を受けた日時	　　年　　月　　日(　)　　時　　分～　時　　分	
入札件名	　	
入札(予定)日	　	
情報提供者	①　報道機関	
	②　その他	
	③　役職	
	④　氏名	
	連絡先(住所等)
　　　(電話番号)　　　　　　(　　)	
情報手段	・電話　　　・書面　　　・面接　　　・報道	
情報内容	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
応答の内容	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
応答者所属・職・氏名	　	
当該案件の問合せ先	　	
その他特記事項