様式第３号（第６条関係）
舟発第　　号
年　　月　　日

（申請者）                様

舟橋村造血幹細胞移植後ワクチン再接種費用助成認定通知書

年　　月　　日付で申請のありました造血幹細胞移植後ワクチン再接種費用助成申請について、下記のとおり、費用助成することを決定しましたので、造血幹細胞移植後ワクチン再接種費用助成事業実施要綱第６条に基づき通知します。
　

記

１　対象者氏名

２　接種する予防接種

（留意事項）
※この変更通知書により再接種する予防接種は、任意接種の扱いとなります。
※この変更通知書の発行前に接種した予防接種は、助成の対象になりません。
※予防接種後は、舟橋村造血幹細胞移植後ワクチン再接種費用助成金支給申請書兼請求書（様式第５号）により償還払いの申請をしてください。
※接種を受けた際に交付される予防接種済証及び領収書は、償還払いの申請時に必要となりますので、確実に保管しておいてください。