様式第４号（第６条関係）
舟発第　　号
年　　月　　日

（申請者）　　　　　　　　様

舟橋村造血幹細胞移植後ワクチン再接種費用助成不認定通知書

年　　月　　日付で申請のありました造血幹細胞移植後ワクチン再接種費用助成申請について、下記のとおり不認定と決定しましたので、舟橋村造血幹細胞移植後ワクチン再接種費用助成事業実施要綱第６条に基づき通知します。

記

　　不認定の理由