様式第6号（第10条関係）
舟発第　号
年　月　日

（申請者）　　　　　　　　様

舟橋村長　　　　　　

舟橋村造血幹細胞移植後ワクチン再接種費用助成金確定通知書

年　　月　　日付で報告のありました造血幹細胞移植後ワクチン再接種費用助成金について、造血幹細胞移植後ワクチン再接種費用助成事業実施要綱第10条に基づき、下記のとおり助成金の額を確定しましたので通知します。

記

１　接種対象者

２　助成確定額　　　合計　　　　　　　　　　　　　　　円

３　内　　　訳

　　
予防接種の種類	自己負担額(円)	交付額(円)	

			

合計