様式第３号（第４条関係）

長期療養者のための定期予防接種に関する決定通知書
　
　舟発第　　　　　　　号　
　　　　　年　　　月　　　日　

　　　　　　　　　　　　様

舟橋村長　　　　　　　　

　　年　　月　　日付けで申請のあった定期予防接種について、下記のとおり　決定しましたので通知します。

記

被接種者氏名	
	
生年月日	
	
住所	
	
保護者氏名	
	
接種医療機関名	
	
予防接種の種類	
	
接種ができる期間	　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
（ただし、Hibは10歳に達するまで、小児用肺炎球菌は６歳に達するまで、４種混合は15歳に達するまで、ＢＣＧは４歳に達するまでに限る。）