様式第４号（第７条関係）
舟発第　　　　号　
　　年　　月　　日

厚生労働大臣　　　　　　　様

舟橋村長　　　　　　　

長期療養を必要とする疾病にかかった者等の定期予防接種に関する報告書

標記について、舟橋村長期療養者のための定期予防接種実施要綱第７条の規定に基づき、下記のとおり報告いたします。

記

接種年月日	　　　年　　月　　日	
接種時年齢	満　　　歳　　か月	
疾病名		
疾病分類
□ ① 重症複合免疫不全症その他免疫の機能に支障を生じさせる重篤な疾病
□ ② 白血病その他免疫の機能を抑制する治療を必要とする重篤な疾病
□ ③ ①及び②に準じ予防接種を受けることが適当でないと認められる疾病	
やむを得ず定期予防接種が受けられなかった特別な理由

接種を行った
ワクチンの種類		
接種回数	　　　　　　回	
備考