様式第5号

　　年　　月　　日　

舟橋村長　　　　　　　　様

保護者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

次のとおり保育の実施を辞退いたしたくお願いします。	
辞退する児童の氏名
及び生年月日	年　　月　　日生　　	
辞退する保育所の名称
及び所在地		
辞退（退所）
予定年月日	　　　　　　年　　月　　日	
保育の実施の
辞退理由		
備考	
＊所長意見

保育所長　　　　　　　　㊞