様式第8号（第8条関係）
年　　月　　日

舟橋村長　様

自治会名
代表者（自治会長）　　　　　　　　　　㊞

舟橋村防犯カメラ整備事業補助金請求書

舟橋村防犯カメラ整備事業が完了しましたので、舟橋村防犯カメラ整備事業補助金第8条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１．事　業　費　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２．支払請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

３．振込先口座　
金融機関	銀行
農協	支　店
出張所	
口座番号	当座
普通								
口座名義	（フリガナ）