様式第４号（第７条関係）
年　　月　　日

舟橋村長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　舟橋村立舟橋中学校　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
校長　　　　　　　　　　　　印

舟橋村立中学校部活動大会参加補助金実績報告書

　　年　月　日付け　舟発第　　号で決定（変更決定）通知のあった　　年度舟橋村立中学校部活動大会参加補助金について、大会が終了したので舟橋村立中学校部活動大会参加補助金交付要綱第７条に基づき、下記のとおり報告いたします。

記

１　補助金額　　　　　　　金　　　　　　　　　　　円

２　大会の名称

３　大会開催期間　　　　年　月　日　～　　年　月　日

４　大会開催地

５　大会成績

６　添付書類
（１）収支決算書
（２）請求書

収支予算（決算）書

【収入の部】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
項　　目	予算（決算）額	備　　考	
補助金			
保護者負担金			

計			

【支出の部】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
項　　目	予算（決算）額	備　　考	
大会参加費			
交通費			
生徒宿泊費			
			
計			

年　　月　　日

舟橋村長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　舟橋村立舟橋中学校　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
校長　　　　　　　　　　　　印

舟橋村立中学校部活動大会参加補助金請求書

　舟橋村立中学校部活動大会参加補助金の交付を受ける大会が終了したので、下記のとおり請求いたします。

記

１　請求金額
　　　決定通知額　　　　　金　　　　　　　　　　　円
　　　既交付額　　　　　金　　　　　　　　　　　円
　　　今回請求額　　　　　金　　　　　　　　　　　円