○出雲市介護保険サービス事業者等監査要綱
| (平成19年出雲市告示第23号) |
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(目的)
第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下｢法｣という。)その他の関係法令及び通知に基づき、法第40条に規定する介護給付及び法第52条に規定する予防給付及び法第115条の45の3に規定する第一号事業支給費(以下｢介護給付等｣という。)に係るサービス(以下｢介護給付等対象サービス｣という。)の内容並びに介護給付等に係る費用(以下｢介護報酬｣という。)の請求に関して行う監査について、基本的事項を定めることにより、介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。
(監査の対象)
第2条 監査の対象は、次に掲げるサービスを提供する事業者(以下｢介護保険施設等｣という。)とする。
(1) 法第8条第1項に規定する居宅サービス
[第8条第1項]
(2) 法第8条第14項に規定する地域密着型サービス
(3) 法第8条第24項に規定する居宅介護支援
(4) 法第8条第26項に規定する施設サービス
(5) 法第8条の2第1項に規定する介護予防サービス
(6) 法第8条の2第12項に規定する地域密着型介護予防サービス
(7) 法第8条の2第16項に規定する介護予防支援
(8) 法第115条の45第1項第1号イに規定する第1号訪問事業
(9) 法第115条第1項第1号ロに規定する第1号通所事業
(監査の基本方針)
第3条 監査は、介護保険施設等の介護給付等対象サービスの内容並びに介護報酬の請求について、市長が条例で定める介護保険施設等の事業の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準に従っていないと認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合、又は介護報酬の請求について不正を行っていると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合、又は不正の手段により指定等を受けていると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合(以下「指定基準違反等」という。)、又は介護給付等対象サービスの利用者又は入所者若しくは入居者(以下「利用者等」という。)について高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律(平成17年法律第124号)(以下「高齢者虐待防止法」という。)に基づき市が虐待の認定を行った場合若しくは高齢者虐待等により利用者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼしている疑いがあると認められる場合(以下「人格尊重義務違反」という。)において、当該介護保険施設等に対し報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該介護保険施設等に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査(以下「立入検査等」という。)を行い、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置をとることを主眼とする。
(監査対象の選定基準)
第4条 監査は、次に掲げる情報を踏まえて、指定基準違反等又は人格尊重義務違反の確認について必要があると認める場合に立入検査等により行う。
(1) 要確認情報
ア 通報・苦情・相談等に基づく情報
イ 市長が、高齢者虐待防止法に基づき虐待を認定した場合又は高齢者虐待等により利用者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼしている疑いがあると認められる情報
ウ 国民健康保険団体連合会(以下｢連合会｣という。)、高齢者あんしん支援センター等へ寄せられる苦情
エ 連合会・保険者からの通報情報
オ 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す介護保険施設等に関する情報
カ 法第115条の35第4項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報
2 運営指導における情報 出雲市介護保険サービス事業者等指導要綱(平成19出雲市告示第22号)の規定に基づき指導を行った市長が、介護保険施設等において認めた(その疑いがある場合を含む。)指定基準違反等及び人格尊重義務違反
(監査方法等)
第5条 監査の方法は、次のとおりとする。
(1) 市長は、監査の対象となる介護保険施設等を決定したときは、次に掲げる事項を文書により、監査開始時に通知する。なお、法第23条及び法第24条により運営指導を実施中に監査に移行した場合は、口頭により当該事項を含め監査を実施する旨通告する。
ア 監査の根拠規定
イ 監査の日時及び場所
ウ 監査担当者
エ 監査対象介護保険施設等の出席者(役職名等で可)
オ 必要な書類等
カ 虚偽の報告又は答弁、検査忌避等に関する罰則規定
(2) 市長は、監査の実施に当たっては、事前に、関係する保険者及び監査の対象が指定地域密着型サービス事業者等又は指定地域密着型介護予防サービス事業者等の場合は当該事業者を指定している全ての市町村長に情報提供を行い、必要に応じ同時に監査を実施する等の連携を図るものとする。
(3) 市長は、指定又は許可の権限が都道府県にある指定居宅サービス事業者等、指定介護老人福祉施設開設者等、介護老人保健施設開設者等、介護医療院開設者等、指定介護療養型医療施設開設者等及び指定介護予防サービス事業者等(以下「都道府県指定サービス事業者」という。)について、監査を行う場合、都道府県知事に対し事前に実施する旨の情報提供を行い、連携を図るものとする。なお、都道府県指定サービス事業者の介護給付等対象サービスに関して、複数の市町村に関係がある場合には、都道府県が総合的な調整を行うものとする。
(4) 市長は、監査により指定基準違反等又は人格尊重義務違反と認めるときは、文書によって都道府県知事に通知する。なお、都道府県と同時に監査を行っている場合には、省略することができる。
(監査結果の通知等)
第6条 監査の結果については、文書により通知する。なお、第8条から第10条に規定する内容に該当する場合はそれらの通知に代えることができる。また、第8条から第10条に規定する内容に該当しない、改善を要すると認められた事項については、その旨を通知し期限を定めて報告を求めるものとする。
(行政上の措置)
第7条 市長は、監査の結果、市長が指定権限を有する介護保険施設等(以下｢出雲市指定サービス事業者等｣という。)について、指定基準違反等又は人格尊重義務違反が認められた場合には、法第5章に掲げる「勧告、命令等」又は「指定の取消し等」の規定に基づき行政上の措置を機動的に実施するものとする。
2 市長は、出雲市指定介護保険施設等に対し、前項の行政上の措置を行う場合には、事前に都道府県知事に情報提供を行うものとする。
(勧告)
第8条 市長は、出雲市指定介護保険施設等(介護老人保健施設開設者等、介護医療院開設者等を除く。)に指定基準違反等(介護報酬の請求に関することを除く。)の事実が確認された場合、当該介護保険施設等に対し、期限を定めて、文書により基準の遵守等の措置をとるべきことを勧告することができる。
2 市長は、当該介護保険施設等が、当該期限内にこれに従わなかったときは、その旨を公表することができる。
3 第1項の勧告した場合は、当該介護保険施設等に対し期限内に文書によりとった措置について報告を求める。
(命令)
第9条 市長は、勧告をした出雲市指定介護保険施設等(介護老人保健施設開設者等、介護医療院開設者等を除く。)が正当な理由なくその勧告に係る措置をとらなかったときは、当該介護保険施設等に対し、期限を定めて、その勧告に係る措置を取るべきことを命令することができる。
2 市長は、命令をした場合には、その旨を公示しなければならない。
3 第1項の命令した場合は、当該介護保険施設等に対し期限内に文書によりとった措置について報告を求める。
(指定の取消し等)
第10条 市長は、指定基準違反等又は人格尊重義務違反の内容が、法第78条の10各号、第84条第1項各号、第115条の19各号、第115条の29及び第115条の45の9各号のいずれかに該当する場合においては、当該出雲市指定介護保険施設等に係る指定を取り消し、又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力を停止させること(以下｢指定の取消し等｣という。)ができる。
2 市長は、前項の指定の取消し等をした場合には、その旨を公示しなければならない。
(聴聞等)
第11条 市長は、監査の結果、当該出雲市指定介護保険施設等が命令又は指定の取消し等の処分(以下｢取消し処分等｣という。)に該当すると認められる場合は、監査後、取り消し処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定に基づき、聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は適用しない。
(経済上の措置)
第12条 市長は、取消処分等(命令を除く。)を行った場合に、当該介護保険施設等が法第22条第3項に規定する偽りその他不正の行為により介護報酬の支払いを受けている場合には、その支払った額につきその返還させるべき額を不正利得とし、当該支払いに関係する保険者に対し、当該不正利得の徴収を行うよう要請するものとする。
2 前項の不正利得については、原則として、法第22条第3項の規定により当該返還させるべき額に100分の40を乗じて得た額を併せて徴収するものとする。
(介護保険検査証)
第13条 職員が監査を行う際には、出雲市介護保険サービス事業者等指導要綱(平成19年出雲市告示第22号)第9条に掲げる介護保険検査証を携帯するものとする。
(その他)
第14条 この要綱に定めるのもののほか、必要な事項は、市長が別に定める。
附 則
この要綱は、平成19年2月1日から施行する。
附 則(平成30年10月31日告示第537号)
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この要綱は、平成30年11月1日から施行する。
附 則(令和5年3月29日告示第91号)
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この要綱は、令和5年3月29日から施行する。