○レセプト事務点検実施要領
| (平成26年4月1日内規第209号) |
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1 目的
医療扶助の適正な運営を図るため、支払基金からオンラインにより受信したレセプトデータを「レセプト点検マニュアル」等の活用により再点検し、適正な診療報酬の支払を確保する。併せて「レセプト管理システム」を活用したデータ情報を活用の上、担当者、嘱託医及び主治医との連携を通じ、患者に対する適切な処置を確保するとともに、療養指導の充実を図り、自立助長を積極的に促進することを目的とする。
2 点検対象レセプト
支払基金からオンラインにより受信したレセプト
3 点検者
(1) 点検 地区担当員・医療事務担当者及びレセプト審査専門員
(2) 総括 査察指導員
4 点検実施時期
レセプト点検は原則として毎月実施するものとし、必要に応じておおむね3か月毎に縦覧点検を行う。
5 点検実施方法
「レセプト点検マニュアル」等により、次に掲げる事項について点検する。
(1) レセプトデータ上の事務点検
ア 他法給付適用の確保
社会保険、障害者自立支援法、特定医療費(指定難病)、結核予防法等適用中の患者に生活保護法による単独の医療券が発行されていないか。
イ 他法資格喪失の確保
他法資格喪失した患者に生活保護法による併用医療券が発行されていないか。
ウ 重複請求の点検
再発行医療券及び併用券と単独医療券等で重複請求されていないか。
エ 医療券の有効性の確保
保護の開始、停止、廃止年月日及び有効期間と診療実日数の関連等で有効かどうか。
オ 医療券と調剤券の照合
医療券の処方箋発行回数と薬局の処方箋受付回数と合致しているかどうか。
カ 診療実日数の照合
レセプトの診療実日数と通院移送費確認書の通院回数と合致しているかどうか。
キ 本人支払額の確認
レセプト上の本人支払額が適正であるかどうか。
ク その他
各種指導管理料の算定が傷病名との関連等で適否かどうか。
(2) 患者援助上の点検
ア 重複受診の確認
同一疾病で医療機関等において重複受診がないか。
イ 就労指導及び療養指導の可否
診療内容等によって嘱託医の助言指導等の必要はないか。
ウ 診療状況の確認
(ア) 通院状況が主治医の指示どおりであるか。
(イ) 外来日数が適当であるか。
エ 他法適用の確認
社会保険等(継続療養制度を含む。)の適用及び他法による給付の活用が適当であるか。
オ その他
(3) システムを活用したデータ点検
ア 頻回受診(毎月の点検)
イ 重複受診・重複処方(向精神薬)(毎月の点検)
ウ 長期入院患者(半年ごとの点検)
エ 他法他施策(自立支援医療等)の活用(半年ごとの点検)
オ 後発医薬品の使用状況(半年ごとの点検)
カ 生活習慣病による受診者(年1回の点検)
キ 重複投薬・多剤投与(向精神薬以外)(年2回の点検)
6 点検結果及び措置
(1) 地区担当員は、各ケースの点検結果について、訪問調査記録、医療要否意見書、通院確認書、通院台帳、頻回受診者指導台帳等の記載内容と照合し、必要に応じ、嘱託医の助言指導を求めるほか、ケース診断会議等で検討し患者実態調査を行うなど指導にあたる。
(2) 地区担当員は、点検の結果、過誤調整等すべきものが発見された場合は所要の措置を講ずること。
(3) 地区担当員は、点検の結果、患者名等に係るケースの援助方針等の見直しが必要となったケースについて、所要の措置を行うこと。
(4) 地区担当員は、点検結果及びレセプト活用状況について、医療事務担当者に報告する。
附 則
この要領は、平成21年4月1日から施行する。
附 則(平成28年3月31日内規第120号)
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この内規は、平成28年4月1日から施行する。
附 則(令和5年3月31日内規第148号)
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この内規は、令和5年4月1日から施行する。
附 則(令和7年3月28日内規第147号)
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この内規は、令和7年4月1日から施行する。