○診療報酬明細書等の開示に係る取扱要領
| (平成26年4月1日内規第227号) |
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第1条 目的
この要領は、国民健康保険及び生活保護の診療報酬明細書、調剤報酬明細書及び訪問看護療養費明細書(以下「レセプト」という。)の開示請求(個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号。以下「法」という。)に基づく開示請求をいう。以下同じ。)又は開示依頼があった場合における取扱いに関し基本的事項を定めることにより、個人のプライバシーの保護及び診療上の問題に係る取扱いに十分配慮をしつつ被保険者等へのサービスの一層の充実を図るとともに、北見市におけるレセプトの開示業務の円滑かつ適正な遂行に資することを目的とする。
第2条 開示請求及び開示依頼の対象レセプトの範囲
開示請求及び開示依頼の対象は、原則として北見市が保管する過去5年分のレセプトとする。
第3条 開示請求の取扱いの整理
法第2条第1項に規定する「個人情報」は、「生存する個人」に関する情報に限定されることから、被保険者等からの開示請求は、法に基づく「開示請求」として取り扱うものとし、遺族等からの「開示依頼」については、サービスの一環として対応するものとする。
第4条 開示請求又は開示依頼を行いうる者の範囲
個人のプライバシーの保護を図る観点から、次に掲げる者に限り開示請求又は開示依頼に応じるものとする。
(1) 被保険者等(開示請求に限る。)
ア 開示請求するレセプトに記載された被保険者(被保険者であった者を含む。)
イ 被保険者が未成年者又は成年被後見人である場合における法定代理人
ウ 被保険者本人が開示請求をすることにつき委任をした代理人(任意代理人)
(2) 遺族等(開示依頼に限る。)
ア 被保険者が死亡している場合には、当該被保険者の配偶者又は2親等内の血族(子、父母、祖父母、孫又は兄弟姉妹。以下「遺族」という。)
イ 遺族が未成年者又は成年被後見人である場合における法定代理人
ウ 遺族がレセプトの開示依頼をすることにつき委任をした代理人(任意代理人)
第5条 開示請求又は開示依頼に応じる手続
開示請求又は開示依頼があった場合は、当該開示請求又は開示依頼を行う者の利便性を考慮し、レセプト開示業務担当部署として、国民健康保険に係るものは保健福祉部国保医療課において、生活保護に係るものは保健福祉部保護課において受付を行い、この業務を行うものとする。
第6条 業務処理方法
1被保険者等からの開示請求の場合
(1) 開示請求に係る書類の受付
開示請求の受付に当たっては、様式1を提出させること。
この場合においては、当該開示請求を行う者に対し別紙1の配布又は送付を必ず行い、その主旨を説明し、理解を求めること。
[様式1]
(2) 請求者の本人確認方法
請求者の本人確認は、別紙1による方法で身分を証明できる書類(郵送による請求の場合は、その写し)の提出又は提示を求めて確認をすること。
なお、提示をもって確認した場合には、原則として提示された書類の写しを取るものとし、その際には、本人の了解を得ること。
また、郵送により開示請求を行う場合は、身分を証明できる書類の写しに加えてその者の住民票の写し(開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限る。)を提出させること。
(3) 請求書の受付
請求書の受付に当たっては、請求者の本人確認及び請求書の各項目の記載に漏れ及び誤りがないことの確認をすることとし、受付印を押印の上、当該請求者へ請求書の控えを手渡す(郵送による請求の場合には、送付する)こと。
(4) 開示請求の費用負担
開示請求に係る手数料は、北見市個人情報の保護に関する法律施行条例(平成18年条例第17号)第5条第1項の規定により無料とする。
なお、開示用レセプトの写しの作成及び送付に要する費用は、北見市個人情報の保護に関する法律施行細則(平成18年規則第24号)別表の規定による額を負担するものとする。
(5) 保険医療機関等への照会
レセプトの開示に当たっては、開示することによって本人が傷病名等を知ったとしても本人の診療上支障が生じないことを事前に保険医療機関等に対して確認すること。
この確認に当たっては、様式2に回答期限(発信日より14日間)を記入し、様式3、開示請求のあったレセプトに係る開示用レセプト(以下「開示用レセプト」という。)及び切手を添付した返信用封筒を添えて、当該レセプトを発行した保険医療機関等に対し、レセプト開示についての意見を照会すること。
当該レセプトを開示することにより本人の診療上支障が生じない場合については「開示」、診療上支障が生じる部分を伏して開示する場合については「部分開示」、当該レセプトを開示することにより診療上支障が生ずる場合については「不開示」と区分すること。
なお、部分開示又は不開示とすることができるのは、レセプトを開示することによって、患者本人に重大な心理的影響を与え、その後の治療効果等に悪影響を及ぼすおそれがある場合に限られるため、部分開示又は不開示との回答については、その理由を併せて記入を求めるとともに、開示が可能となる時期についてもできる限り記入してもらうよう努めること。
また、部分開示若しくは不開示の理由の記入が無い場合又は回答期限が経過しても回答が無い場合については、当該医療機関等に対し電話等により回答の要請をするなど適切な対応を図ること。ただし、レセプトの「傷病名」欄、「摘要」欄、「医学管理」欄、全体の「その他」欄、「処置・手術」欄中の「その他」欄及び「症病詳記」(以下「傷病名等」という。)の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意した場合は、保険医療機関等への照会は行わないこと。
なお、調剤報酬明細書を開示する場合においては、当該調剤報酬明細書を発行した保険薬局に対し、様式4によりその旨を速やかに事後連絡すること。
(6) 開示、部分開示又は不開示の決定
保険医療機関等により、当該レセプトについて前号の回答があった場合には、その回答を踏まえ、開示、部分開示又は不開示を決定すること。
また、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意した場合は、部分開示を決定すること。
法定代理人からの開示請求による場合は、原則として被保険者に対しレセプトの開示を行う旨の説明を行った後、法定代理人に対して開示を行うものとする。
(7) 決定通知書の送付及び開示の実施方法等の申出
開示又は部分開示の決定を行ったときは、様式5により速やかに請求者に決定通知を行うこと。また、併せて様式6を送付し、実施方法等の申出書に記入を求めること。
(8) 開示又は部分開示の場合の開示の実施
ア 窓口交付を希望した場合
開示の実施方法等申出書において窓口による交付を希望する請求者については、次の取扱いとする。
(ア) 交付を行う際の請求者本人であることの確認
先に請求者あてに送付した診療報酬明細書等開示決定通知書の提示を求め、第2号に準じて本人確認を行うこと。ただし、受付時に本人確認の手段として提出された書類又は提示された書類の写しがある場合には、それにより、請求者本人であることの確認を行っても差し支えないこと。
(イ) 開示の実施
開示の実施に当たっては、開示用レセプト(1部に限る。)に「北見市」及び「開示日」を押印し、交付すること。
なお、交付の際は、受領者(請求者)から請求書の右下欄に署名を受けること。また、部分開示の決定を行った場合には、当該不開示部分を伏した上で開示すること。
(ウ) 開示用レセプトの保存
開示の実施方法等申出書に記載された開示の実施を希望する日から1か月経過しても来所(連絡)がない場合は、開示用レセプトを破棄して差し支えないこと。
イ 郵送による交付を希望した場合
開示の実施方法等申出書において郵送による交付を希望する請求者については、次の取扱いとする。
(ア) 書類の確認
郵送による交付を希望した場合、「開示の実施方法等申出書」の他に送付に要する費用についての郵便切手が添付されているか確認し、添付のない場合は、提出を求めること。
(イ) 請求者への連絡及び交付
開示用レセプト(1部に限る。)に「北見市」及び「開示日」を押印したものを添付の上、速やかに請求者に交付すること。
この場合においては、請求書の請求者欄の「住所」欄に記載された住所あてに「親展」扱いで送付すること。
また、部分開示の決定を行った場合には、当該不開示部分を伏した上で開示すること。
(ウ) 返戻分の取扱い
送達不能で返戻された開示用レセプトは、返戻された日から1か月経過しても来所(連絡)がない場合、破棄しても差し支えないこと。
(9) 不開示の場合の取扱い
不開示の決定を行ったときは、様式7により速やかに請求者に通知すること。
この場合においては、請求書の請求者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付すること。
[様式7]
(10) 部分開示又は不開示の場合の理由等の記載について
部分開示又は不開示の決定を行う場合については、その理由(傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意したことにより部分開示を行った場合は、その旨)を診療報酬明細書等開示決定通知書又は診療報酬明細書等不開示決定通知書に記載することとする。
また、保険医療機関等から開示が可能となる時期が示されている場合には、その時期についても記載するものとする。
(11) 不存在の場合の取扱い
開示請求があったレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は、「不存在」とし、診療報酬明細書等不開示決定通知書により速やかに請求者に通知すること。
この場合においては、不開示の理由の欄に、レセプトの存在が確認できない旨(保存期間が経過したため既に破棄している場合は、その旨)を記入し、請求書の請求者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付すること。
(12) 再審査請求中又は返戻中のレセプトの取扱い
再審査請求中又は返戻中のレセプトについて開示請求があった場合には、基本的には、戻ってきたレセプトについて、開示等の決定をすることとするが、再審査請求前又は返戻前のレセプトの開示請求があった場合は、第5号により、保険医療機関等へ本人の診療上支障が生じないか照会した上で決定を行うこと。
その際の手続については、第6号から第10号までによるものとする。
(13) 保険医療機関等への連絡
傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意したことによりレセプトを部分開示した場合には、そのレセプトを発行した保険医療機関等に対し、その開示した旨(開示に関する受診者、請求者、開示年月日及び診療年月の情報)を速やかに連絡すること。
(14) 決定の期限
被保険者等からの開示請求の場合は、請求書を受け付けた日から14日以内に決定を行わなければならない。
ただし、事務処理上の困難その他正当な理由があるときは、30日以内に限り、延長することができる。この場合においては、請求者に様式8によりその旨を通知すること。
[様式8]
(15) 「開示が可能となる時期」の到来時の取扱い
部分開示(傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意したことにより部分開示を行った場合を除く。)又は不開示の決定を行った場合において、開示が可能となる時期が保険医療機関等から示されているときは、当該時期が到来次第レセプトを開示すること。ただし、保険医療機関等から事情が変わった旨の連絡があった場合を除く。
なお、その際の開示の手続については、第7号及び第8号によるものとすること。
(16) 部分開示又は不開示に対する苦情処理
部分開示(傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意したことにより部分開示を行った場合を除く。)又は不開示決定に不服がある場合は、行政不服審査法(平成26年法律第68号)に基づく審査請求をすることができる。この場合において、市長は学識経験者等で構成する「北見市情報公開・個人情報保護・行政不服審査会」に諮問し、その答申を尊重して裁決する。
2 遺族等からの開示依頼の場合
(1) 開示依頼に係る書類の受付
開示依頼の受付に当たっては、様式9を提出させるとともに、別紙2を配布し、その主旨の理解を求めること。
[様式9]
(2) 依頼者の本人確認方法
依頼者の本人確認に当たっては、別紙2による方法で身分を証明できる書類(郵送による依頼の場合は、その写し)の提出又は提示を求めて確認をする。なお、提示をもって確認した場合は、原則として提示された書類の写しを取るものとし、その際には本人の了解を得ること。
(3) 依頼書の受付
開示依頼の受付に当たっては、依頼者の本人確認及び依頼書の各項目の記載に漏れ及び誤りがないことを確認することとし、受付印を押印の上、当該依頼者へ依頼書の控えを手渡す(郵送による開示依頼の場合には、送付する)こと。
(4) 開示の費用負担
開示依頼に係る手数料は、本人による開示請求に準じ無料とする。なお、開示用レセプトの写しの作成及び送付に要する費用は、開示請求に準じた額とする。
(5) 保険医療機関等への照会
レセプトが医師の個人情報となる場合については、遺族の同意が得られていれば、開示についての意見を事前に保険医療機関等に対して確認すること。この確認に当たっては、様式10に回答期限(発信日より14日間)を記入し、様式11、開示用レセプト及び切手を貼付した返信用封筒を添えて、当該レセプトを発行した保険医療機関等に対し、レセプト開示についての意見を照会する。当該レセプトを開示することに問題がない場合については「開示」、問題がある部分を伏して開示する場合については「部分開示」、問題がある場合については「不開示」と区分すること。部分開示又は不開示との回答については、その理由も併せて記入を求めること。
なお、部分開示若しくは不開示の理由が被保険者の生前の意思又は名誉との関係から問題があるという理由の場合は、その旨を確認できる書類の写しの添付を求めること。また、部分開示若しくは不開示の理由の記入が無い場合又は回答期限が経過しても回答が無い場合については、当該保険医療機関等に対し電話等により回答の要請をするなど適切な対応を図ること。
(6) 開示、部分開示又は不開示の決定
保険医療機関等により、当該レセプトについて、前号の回答があった場合には、その回答を踏まえ、かつ、レセプトの開示を依頼するに当たっての特別な理由が存在する場合には、その内容も勘案して開示、部分開示又は不開示を決定する。法定代理人からの開示依頼による場合は、原則として遺族に対しレセプトの開示を行う旨の説明を行った後、法定代理人に対して開示を行うものとする。なお、レセプトが医師の個人情報である場合においては、保険医療機関等に開示についての意見を照会することについて遺族の同意が得られていないときは、不開示の決定を行うものとし、また、レセプトが医師の個人情報でない場合には、開示の決定を行うものとすること。
(7) 開示又は部分開示の場合の連絡及び交付方法
ア 窓口交付を希望した場合
(ア) 依頼者への連絡
開示又は部分開示の決定を行ったときは、様式12により速やかに依頼者に連絡すること。この場合においては、「親展」扱いで郵送すること。なお、当該お知らせを発送した日から1か月経過しても来所(連絡)がない場合は、開示用レセプトを破棄して差し支えないこと。
[様式12]
(イ) 交付を行う際の依頼者本人であることの確認
先に依頼者あて送付した様式12の提示を求め、第2号に準じて本人確認を行うこと。ただし、受付時に本人確認の手段として提出された書類又は提示された書類の写しがある場合には、それにより、依頼者本人であることの確認を行っても差し支えないこと。
[様式12]
(ウ) 開示用レセプトの交付
開示用レセプトの交付に当たっては、当該開示用レセプト(1部に限る。)に「開示日」を押印し、交付すること。なお、交付の際は、受領者(依頼者)から依頼者の右下欄に署名を受けること。
イ 郵送による交付を希望した場合
(ア) 依頼者への連絡及び交付
開示又は部分開示の決定を行ったときは、様式13に開示日を押印した開示用レセプト(1部に限る。)を添付の上、速やかに依頼者に交付すること。この場合においては、依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに「親展」扱いで送付すること。
[様式13]
(イ) 返戻分の取扱い
送達不能で返戻された開示用レセプトは、返戻された日から1か月経過しても来所(連絡)がない場合、破棄しても差し支えないこと。
(8) 不開示の場合の取扱い
不開示の決定を行ったときは、様式14により速やかに依頼者に連絡すること。この場合においては、依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付すること。
[様式14]
(9) 部分開示又は不開示の場合の理由について
部分開示又は不開示の決定を行う場合については、その理由を依頼者に通知することとする。
(10) 不存在の場合の取扱い
依頼があったレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は、「不存在」とし、様式14により速やかに依頼者に連絡すること。この場合においては、不開示の理由の欄に、レセプトの存在が確認できない旨(保存期間が経過したため既に破棄している場合には、その旨)を記入し、依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付すること。
[様式14]
(11) 再審査請求中又は返戻中のレセプト情報の取扱い
再審査依頼中又は返戻中のレセプトについて開示依頼があった場合には、基本的には、戻ってきたレセプトについて、開示等の決定をすることとするが、再審査請求前又は返戻前のレセプトの開示依頼があった場合は、第5号により、当該レセプトについて開示等の決定を行うこと。
(12) 保険医療機関等への連絡
レセプトを開示した場合には、遺族の同意が得られていれば、保険医療機関等に対し、様式15により、その旨を速やかに連絡すること。また、保険医療機関等への連絡について遺族の同意が得られていない場合に、医師の個人情報に該当しないレセプトを開示した場合には、依頼者たる遺族を特定しない形で、その旨を速やかに保険医療機関等に連絡すること。なお、第5号の回答が不開示である場合において、最終的に開示すると決定した場合には、保険医療機関等に対し、開示することとした理由を付記した上で、開示した旨の連絡をすること。
[様式15]
(13) 標準業務処理機関
遺族等からの開示依頼の場合は、依頼書を受け付けてから開示等の連絡及び交付に至るまでの業務処理期間は、30日程度を目途とすること。この期間を超える場合には、依頼者に様式16によりその旨を連絡し、理解を得られるよう努めること。
[様式16]
3 「レセプト開示受付・処理経過簿」の整理
請求書及び依頼書の受付から開示等の連絡及び交付に至るまでの処理経過については、その都度様式17又は様式18に記載し、進捗状況を把握することとする。
第7条 関係書類の整理保管
レセプト開示に係る一連の関係書類は、受付日ごとに整理し保管する。
なお、関係書類の保存期間については、10年とし、文書処理済(完結)となった年度の翌年度から起算するものとする。
附 則
この要領は、平成18年3月5日から適用する。
平成24年5月1日改正施行
平成24年8月8日改正施行
附 則(平成27年5月11日内規第129号)
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この内規は、平成27年5月11日から施行し、平成27年4月1日から適用する。
附 則(平成28年3月31日内規第99号)
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この内規は、平成28年4月1日から施行する。
附 則(平成31年1月18日内規第3号)
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この内規は、平成31年4月1日から施行する。
附 則(令和5年3月31日内規第127号)
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この内規は、令和5年4月1日から施行する。
附 則(令和6年12月2日内規第234号)
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この内規は、令和6年12月2日から施行する。
様式1(第6条関係)
診療報酬明細書等開示請求書(本人用)
様式2(第6条関係)
診療報酬明細書等の開示について(照会)
様式3(第6条関係)
診療報酬明細書等の開示について(回答)
様式4(第6条関係)
調剤報酬明細書等の開示について(お知らせ)
様式5(第6条関係)
診療報酬明細書等開示決定通知書
様式6(第6条関係)
開示の実施方法等申出書
様式7(第6条関係)
診療報酬明細書等不開示決定通知書
様式8(第6条関係)
診療報酬明細書等の開示決定等の期限の延長について
様式9(第6条関係)
診療報酬明細書等開示依頼書(遺族用)
様式10(第6条関係)
診療報酬明細書等の遺族への開示について(照会)
様式11(第6条関係)
診療報酬明細書等の開示について(回答)
様式12(第6条関係)
診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ
様式13(第6条関係)
診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ
様式14(第6条関係)
診療報酬明細書等の不開示について
様式15(第6条関係)
調剤報酬明細書等の開示について(お知らせ)
様式16(第6条関係)
診療報酬明細書等の開示について(遅延のお知らせ)
様式17(第6条関係)
レセプト開示受付・処理経過簿(本人用)
様式18(第6条関係)
レセプト開示受付・処理経過簿(遺族用)
別紙1(第6条関係)
診療報酬明細書等の開示請求をされる方へのお知らせ(本人用)
別紙2(第6条関係)
診療報酬明細書等の開示依頼をされる方へのお知らせ(遺族用)