○北見市介護予防ケアマネジメント実施要綱
| (令和3年3月10日内規第60号) |
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第1章 総則
(趣旨)
第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第115条の45第1項第1号ニ及び北見市介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱(平成29年内規第6号。以下「総合事業実施要綱」という。)に規定する第1号介護予防支援事業(以下「介護予防ケアマネジメント」という。)の実施に関し必要な事項を定めるものとする。
(定義)
第2条 この要綱で使用する用語の意義は、この要綱で定めるもののほか、法、介護保険法施行規則(平成11年厚生省令第36号)、介護予防・日常生活支援総合事業の適切かつ有効な実施を図るための指針(令和6年厚生労働省告示第168号)及び総合事業実施要綱の例による。
第2章 事業の実施方法
(介護予防ケアマネジメントの実施及び委託)
第3条 市長は、介護予防ケアマネジメントの実施を地域包括支援センター(法第115条の46第1項に規定する地域包括支援センターをいう。以下同じ。)の設置者に委託する。
2 前項の規定により介護予防ケアマネジメントの実施の委託を受けた地域包括支援センターの設置者(以下「受託者」という。)は、自らが設置する地域包括支援センターにおいて、介護予防ケアマネジメントを実施する。
(指定居宅介護支援事業者に対する一部委託)
第4条 受託者は、当該委託を受けた介護予防ケアマネジメントの一部を指定居宅介護支援事業者(法第46条第1項に規定する指定居宅介護支援事業者をいう。以下同じ。)に委託することができる。ただし、次条第3号に掲げるケアマネジメントCを除く。
(介護予防ケアマネジメントの類型)
第5条 介護予防ケアマネジメントは、次に掲げるいずれかの類型により実施する。
(1) ケアマネジメントA(介護予防支援に相当する介護予防ケアマネジメントをいう。以下同じ。)
(2) ケアマネジメントB(簡略化した介護予防ケアマネジメントをいう。以下同じ。)
(3) ケアマネジメントC(初回のみの簡略化した介護予防ケアマネジメントであって、基本的に一般介護予防又は住民主体のサービス等の利用及び地域の介護予防活動等への参加の開始時にのみ行われるものをいう。以下同じ。)
(基本方針)
第6条 介護予防ケアマネジメントは、その利用者が可能な限りその居宅において、自立した日常生活を営むことのできるように配慮して行われるものでなければならない。
2 介護予防ケアマネジメントは、利用者の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、利用者の選択に基づき、利用者の自立に向けて設定された目標を達成するために、適切な保健医療サービス及び福祉サービス並びに地域の介護予防活動等の場が、当該目標を踏まえ、多様な事業者から、総合的かつ効率的に提供されるよう配慮して行われるものでなければならない。
3 受託者は、介護予防ケアマネジメントの提供に当たっては、利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って、利用者に提供される指定第1号事業、指定第1号事業に相当するサービスその他の介護予防(法第8条の2第2項に規定する介護予防をいう。以下同じ。)に資する住民サービス(以下「住民サービス」という。)等(以下「指定第1号事業等」という。)が特定の種類又は特定の指定第1号事業等を行う者(以下「指定第1号事業者等」という。)に不当に偏することのないよう、公正中立に行わなければならない。
4 受託者は、事業の運営に当たっては、市、他の受託者、老人福祉法(昭和38年法律第133号)第20条の7の2に規定する老人介護支援センター、指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(平成17年法律第123号)第51条の17第1項第1号に規定する指定特定相談支援事業者、住民サービスを含めた地域における様々な取組を行う者等との連携に努めなければならない。
5 受託者は、自らが指定介護予防支援事業者として行う指定介護予防支援と緊密に連携しつつ、介護予防ケアマネジメントを実施しなければならない。
6 受託者は、利用者の人権の擁護、虐待の防止等のため、必要な体制の整備を行うとともに、職員に対し、研修を実施する等の措置を講じなければならない。
7 受託者は、介護予防ケアマネジメントを提供するに当たっては、法第118条の2第1項に規定する介護保険等関連情報その他必要な情報を活用し、適切かつ有効に行うよう努めなければならない。
第3章 運営に関する基準
(内容及び手続の説明及び同意)
第7条 受託者は、介護予防ケアマネジメントの提供の開始に際し、あらかじめ、利用申込者又はその家族に対し、第17条に規定する運営規程の概要その他の利用申込者のサービスの選択に資すると認められる重要事項を記した文書を交付して説明を行い、当該提供の開始について利用申込者の同意を得なければならない。
[第17条]
2 受託者は、介護予防ケアマネジメントの提供の開始に際し、あらかじめ、利用申込者又はその家族に対し、介護予防ケアプラン(ケアマネジメントA及びケアマネジメントBにおける介護予防サービス計画並びにケアマネジメントCにおけるケアマネジメント結果表をいう。以下同じ。)が前条に規定する基本方針及び利用者の希望に基づき作成されるものであり、利用者は複数の指定第1号事業者等を紹介するよう求めることができること等につき説明を行い、理解を得なければならない。
3 受託者は、介護予防ケアマネジメントの提供の開始に際し、あらかじめ、利用者又はその家族に対し、当該利用者について、病院又は診療所に入院する必要が生じた場合には、担当職員の氏名及び連絡先を当該病院又は診療所に伝えるよう求めなければならない。
4 受託者は、利用申込者又はその家族から申出があった場合には、第1項の規定による文書の交付に代えて、第7項で定めるところにより、当該利用申込者又はその家族の承諾を得て、当該文書に記すべき重要事項を電子情報処理組織を使用する方法その他の情報通信の技術を使用する方法であって次に掲げるもの(以下この条において「電磁的方法」という。)により提供することができる。この場合において、当該受託者は、当該文書を交付したものとみなす。
(1) 電子情報処理組織を使用する方法のうちア又はイに掲げるもの
ア 受託者の使用に係る電子計算機と利用申込者又はその家族の使用に係る電子計算機とを接続する電気通信回線を通じて送信し、受信者の使用に係る電子計算機に備えられたファイルに記録する方法
イ 受託者の使用に係る電子計算機に備えられたファイルに記録された第1項に規定する重要事項を電気通信回線を通じて利用申込者又はその家族の閲覧に供し、当該利用申込者又はその家族の使用に係る電子計算機に備えられたファイルに当該重要事項を記録する方法(電磁的方法による提供を受ける旨の承諾又は受けない旨の申出をする場合にあっては、受託者の使用に係る電子計算機に備えられたファイルにその旨を記録する方法)
(2) 磁気ディスク、シー・ディー・ロムその他これらに準ずる方法により一定の事項を確実に記録しておくことができる物をもって調製するファイルに第1項に規定する重要事項を記録したものを交付する方法
5 前項に掲げる方法は、利用申込者又はその家族がファイルへの記録を出力することによる文書を作成することができるものでなければならない。
6 第4項第1号の「電子情報処理組織」とは、受託者の使用に係る電子計算機と、利用申込者又はその家族の使用に係る電子計算機とを電気通信回線で接続した電子情報処理組織をいう。
7 受託者は、第4項の規定により第1項に規定する重要事項を提供しようとするときは、あらかじめ、当該利用申込者又はその家族に対し、その用いる次に掲げる電磁的方法の種類及び内容を示し、文書又は電磁的方法による承諾を得なければならない。
(1) 第4項各号に規定する方法のうち受託者が使用するもの
(2) ファイルへの記録の方式
8 前項の規定による承諾を得た受託者は、当該利用申込者又はその家族から文書又は電磁的方法により電磁的方法による提供を受けない旨の申出があったときは、当該利用申込者又はその家族に対し、第1項に規定する重要事項の提供を電磁的方法によってしてはならない。ただし、当該利用申込者又はその家族が再び前項の規定による承諾をした場合は、この限りでない。
(提供拒否の禁止)
第8条 受託者は、正当な理由なく介護予防ケアマネジメントの提供を拒んではならない。
(サービス提供困難時の対応)
第9条 受託者は、当該地域包括支援センターの通常の事業の実施地域(当該地域包括支援センターが通常時に介護予防ケアマネジメントを提供する地域をいう。以下同じ。)等を勘案し、利用申込者に対し自ら適切な介護予防ケアマネジメントを提供することが困難であると認めた場合は、他の受託者の紹介その他の必要な措置を講じなければならない。
(資格等の確認)
第10条 受託者は、介護予防ケアマネジメントの提供を求められた場合には、その者の提示する被保険者証によって、被保険者資格、要支援認定の有無又は事業対象者の決定(以下「要支援認定等」という。)及び要支援認定等の有効期間を確かめるものとする。
(要支援認定の申請に係る援助)
第11条 受託者は、被保険者の要支援認定に係る申請について、利用申込者の意思を踏まえ、必要な協力を行わなければならない。
2 受託者は、介護予防ケアマネジメントの提供の開始に際し、要支援認定を受けていない利用申込者については、要支援認定の申請が既に行われているかどうかを確認し、申請が行われていない場合は、当該利用申込者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行わなければならない。
3 受託者は、要支援認定を受けている利用者が、要支援認定の更新を希望する場合には、要支援認定の更新の申請が、遅くとも当該利用者が受けている要支援認定の有効期間の満了日の30日前には行われるよう、必要な援助を行わなければならない。
(身分を証する書類の携行)
第12条 受託者は、当該地域包括支援センターの担当職員に身分を証する書類を携行させ、初回訪問時又は利用者若しくはその家族から求められたときは、これを提示すべき旨を指導しなければならない。
(介護予防ケアマネジメントの業務の委託)
第13条 受託者は、第4条の規定により介護予防ケアマネジメントの一部を委託する場合には、次の各号に掲げる事項を遵守しなければならない。
[第4条]
(1) 委託に当たっては、中立性及び公正性の確保を図るため地域包括支援センター運営協議会(介護保険法施行規則第140条の66第1号イに規定する地域包括支援センター運営協議会をいう。)の議を経なければならないこと。
(2) 委託に当たっては、適切かつ効率的に介護予防ケアマネジメントの業務が実施できるよう委託する業務の範囲や業務量について配慮すること。
(3) 委託する指定居宅介護支援事業者は、介護予防ケアマネジメントの業務に関する知識及び能力を有する介護支援専門員が従事する指定居宅介護支援事業者でなければならないこと。
(4) 委託する指定居宅介護支援事業者に対し、介護予防ケアマネジメントの業務を実施する介護支援専門員が、第6条、この章及び次章の規定を遵守するよう措置させなければならないこと。
[第6条]
(介護予防ケアマネジメントの委託の届出)
第13条の2 第4条の規定により、受託者が介護予防ケアマネジメントの一部を委託しようとするときは、あらかじめ、次に掲げる事項について市長に届け出なければならない。
[第4条]
(1) 介護予防ケアマネジメントの一部を委託しようとする事業所の名称及び所在地
(2) 委託しようとする介護予防ケアマネジメントの内容
(3) 介護予防ケアマネジメントの一部を委託しようとする期間
2 受託者は、前項各号に掲げる事項を変更しようとするときは、あらかじめ、その旨を市長に届け出なければならない。
3 受託者は、介護予防ケアマネジメントの一部を委託する上で必要な情報を当該委託を受けた者に提供しなければならない。
(法定代理受領サービスに係る報告)
第14条 受託者は、毎月、市(法第115条の45の3第6項の規定により同条第5項の規定による審査及び支払に関する事務を国民健康保険団体連合会(国民健康保険法(昭和33年法律第192号)第45条第5項に規定する国民健康保険団体連合会をいう。以下同じ。)に委託している場合にあっては、当該国民健康保険団体連合会)に対し、介護予防ケアプランにおいて位置付けられている指定第1号事業のうち法定代理受領サービス(総合事業実施要綱第9条に規定する第1号事業支給費が利用者に代わり当該指定第1号事業者に支払われる場合の当該第1号事業支給費に係る指定サービスをいう。)として位置付けたものに関する情報を記載した文書を提出しなければならない。
(利用者に対する介護予防ケアプラン等の書類の交付)
第15条 受託者は、要支援認定等を受けている利用者が要介護認定を受けた場合その他利用者からの申出があった場合には、当該利用者に対し、直近の介護予防ケアプラン及びその実施状況に関する書類を交付しなければならない。
(利用者に関する市への通知)
第16条 受託者は、介護予防ケアマネジメントを受けている利用者が次の各号のいずれかに該当する場合は、遅滞なく、意見を付してその旨を市に通知しなければならない。
(1) 正当な理由なしに第1号事業費の支給に係る指定第1号事業の利用に関する指示に従わないこと等により、心身の状況を悪化させたと認められるとき。
(2) 偽りその他不正の行為によって第1号事業費の支給を受け、又は受けようとしたとき。
(運営規程)
第17条 受託者は、地域包括支援センターごとに、次に掲げる事業の運営についての重要事項に関する規程(以下「運営規程」という。)として次に掲げる事項を定めるものとする。
(1) 事業の目的及び運営の方針
(2) 職員の職種、員数及び職務内容
(3) 営業日及び営業時間
(4) 介護予防ケアマネジメントの提供方法、内容及び利用料その他の費用の額
(5) 通常の事業の実施地域
(6) 虐待の防止のための措置に関する事項
(7) その他運営に関する重要事項
(勤務体制の確保)
第18条 受託者は、利用者に対し適切な介護予防ケアマネジメントを提供できるよう、地域包括支援センターごとに担当職員その他の職員の勤務の体制を定めておかなければならない。
2 受託者は、地域包括支援センターごとに、当該地域包括支援センターの担当職員によって介護予防ケアマネジメントの業務を提供しなければならない。ただし、担当職員の補助の業務についてはこの限りでない。
3 受託者は、担当職員の資質の向上のために、その研修の機会を確保しなければならない。
4 受託者は、適切な介護予防ケアマネジメントの提供を確保する観点から、職場において行われる性的な言動又は優越的な関係を背景とした言動であって業務上必要かつ相当な範囲を超えたものにより担当職員の就業環境が害されることを防止するための方針の明確化等の必要な措置を講じなければならない。
(業務継続計画の策定等)
第18条の2 受託者は、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する介護予防ケアマネジメントの提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画(以下「業務継続計画」という。)を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じなければならない。
2 受託者は、担当職員に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施しなければならない。
3 受託者は、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行うものとする。
(設備及び備品等)
第19条 受託者は、事業を行うために必要な広さの区画を有するとともに、介護予防ケアマネジメントの提供に必要な設備及び備品等を備えなければならない。
(職員の健康管理)
第20条 受託者は、担当職員の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行わなければならない。
(感染症の予防及びまん延の防止のための措置)
第20条の2 受託者は、当該地域包括支援センターにおいて感染症が発生し、又はまん延しないように、次の各号に掲げる措置を講じなければならない。
(1) 当該地域包括支援センターにおける感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会(テレビ電話装置その他の情報通信機器(以下「テレビ電話装置等」という。)を活用して行うことができるものとする。)をおおむね6月に1回以上開催するとともに、その結果について、担当職員に周知徹底を図ること。
(2) 当該地域包括支援センターにおける感染症の予防及びまん延の防止のための指針を整備すること。
(3) 当該地域包括支援センターにおいて、担当職員に対し、感染症の予防及びまん延の防止のため研修及び訓練を定期的に実施すること。
(掲示)
第21条 受託者は、地域包括支援センターの見やすい場所に、運営規程の概要、担当職員の勤務の体制その他の利用申込者のサービスの選択に資すると認められる重要事項を掲示しなければならない。
2 受託者は、前項に規定する事項を記載した書面を当該地域包括支援センターに備え付け、かつ、これをいつでも関係者に自由に閲覧させることにより、同項の規定による掲示に代えることができる。
(秘密保持)
第22条 地域包括支援センターの担当職員その他の職員は、正当な理由がなく、その業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らしてはならない。
2 受託者は、担当職員その他の職員であった者が、正当な理由がなく、その業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らすことのないよう、必要な措置を講じなければならない。
3 受託者は、サービス担当者会議(第29条第4項第1号ウ及び第2号ウに規定するサービス担当者会議をいう。)等において、利用者の個人情報を用いる場合は利用者の同意を、利用者の家族の個人情報を用いる場合は当該家族の同意を、あらかじめ文書により得ておかなければならない。
(指定第1号事業者等からの利益収受の禁止等)
第23条 受託者は、介護予防ケアプランの作成又は変更に関し、当該地域包括支援センターの担当職員に対して特定の指定第1号事業者等によるサービスを位置付けるべき旨の指示等を行ってはならない。
2 地域包括支援センターの担当職員は、介護予防ケアプランの作成又は変更に関し、利用者に対して特定の指定第1号事業者等によるサービスを利用すべき旨の指示等を行ってはならない。
3 受託者及びその職員は、介護予防ケアプランの作成又は変更に関し、利用者に対して特定の指定第1号事業者等によるサービスを利用させることの対償として、当該指定第1号事業者等から金品その他の財産上の利益を収受してはならない。
(苦情処理)
第24条 受託者は、自ら提供した介護予防ケアマネジメント又は自らが介護予防ケアプランに位置付けた指定第1号事業等に対する利用者及びその家族からの苦情に迅速かつ適切に対応しなければならない。
2 受託者は、前項の苦情を受け付けた場合は、当該苦情の内容等を記録しなければならない。
3 受託者は、自ら提供した介護予防ケアマネジメントに関し、法第23条の規定により市が行う文書その他の物件の提出若しくは提示の求め又は市の職員からの質問若しくは照会に応じ、及び利用者からの苦情に関して市が行う調査に協力するとともに、市から指導又は助言を受けた場合においては、当該指導又は助言に従って必要な改善を行わなければならない。
4 受託者は、市からの求めがあった場合には、前項の改善の内容を市に報告しなければならない。
5 受託者は、自らが介護予防ケアプランに位置付けた指定第1号事業に対する苦情の国民健康保険団体連合会への申立てに関して、利用者に対し必要な援助を行わなければならない。
6 受託者は、介護予防ケアマネジメント等に対する利用者からの苦情に関して国民健康保険団体連合会が行う法第176条第1項第3号の調査に協力するとともに、自ら提供した介護予防ケアマネジメントに関して国民健康保険団体連合会から同号の指導又は助言を受けた場合においては、当該指導又は助言に従って必要な改善を行わなければならない。
7 受託者は、国民健康保険団体連合会からの求めがあった場合には、前項の改善の内容を国民健康保険団体連合会に報告しなければならない。
(事故発生時の対応)
第25条 受託者は、利用者に対する介護予防ケアマネジメントの提供により事故が発生した場合には速やかに市、利用者の家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じなければならない。
2 受託者は、前項の事故の状況及び事故に際してとった処置について記録するとともに、市に報告しなければならない。
3 受託者は、利用者に対する介護予防ケアマネジメントの提供により賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行わなければならない。
(虐待の防止)
第25条の2 受託者は、虐待の発生又はその再発を防止するため、次の各号に掲げる措置を講じなければならない。
(1) 当該地域包括支援センターにおける虐待の防止のための対策を検討する委員会(テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。)を定期的に開催するとともに、その結果について、担当職員に周知徹底を図ること。
(2) 当該地域包括支援センターにおける虐待防止のための指針を整備すること。
(3) 当該地域包括支援センターにおいて、担当職員に対し、虐待の防止のための研修を定期的に実施すること。
(4) 前3号に掲げる措置を適切に実施するための担当者を置くこと。
(会計の区分)
第26条 受託者は、地域包括支援センターごとに経理を区分するとともに、介護予防ケアマネジメントの事業の会計とその他の事業の会計とを区分しなければならない。
(記録の整備)
第27条 受託者は、職員、設備、備品及び会計に関する諸記録を整備しておかなければならない。
2 受託者は、利用者に対する介護予防ケアマネジメントの提供に関する次に掲げる記録を整備し、その完結の日から2年間保存しなければならない。
(1) 第29条第4項第1号ク及び同項第2号クに規定する指定第1号事業者等との連絡調整に関する記録
(2) 個々の利用者ごとに次に掲げる事項を記載した介護予防ケアマネジメント台帳
ア 介護予防ケアプラン
イ 第29条第3項第2号に規定するアセスメントの結果の記録
ウ 第29条第4項第1号ウ及び第2号ウに規定するサービス担当者会議等の記録
エ 第29条第4項第1号コ及び第2号コに規定する評価の結果の記録
オ 第29条第4項第1号サ及び第2号サに規定するモニタリングの結果の記録
(3) 第16条に規定する市への通知に係る記録
[第16条]
(4) 第24条第2項に規定する苦情の内容等の記録
[第24条第2項]
(5) 第25条第2項に規定する事故の状況及び事故に際してとった処置についての記録
[第25条第2項]
第4章 介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準
(介護予防ケアマネジメントの基本取扱方針)
第28条 介護予防ケアマネジメントは、利用者の介護予防に資するよう行われるとともに、医療サービスとの連携に十分配慮して行わなければならない。
2 受託者は、介護予防の効果を最大限に発揮し、利用者が生活機能の改善を実現するための適切なサービスを選択できるよう、目標志向型の介護予防ケアプランを策定しなければならない。
3 受託者は、自らその提供する介護予防ケアマネジメントの質の評価を行い、常にその改善を図らなければならない。
(介護予防ケアマネジメントの具体的取扱方針)
第29条 介護予防ケアマネジメントの方針は、第6条に規定する基本方針及び前条に規定する基本取扱方針に基づき、次項から第5項までに規定するところによるものとする。
[第6条]
2 通則
(1) 地域包括支援センターの担当職員に介護予防ケアプランの作成に関する業務を担当させるものとする。
(2) 介護予防ケアマネジメントの提供に当たっては、懇切丁寧に行うことを旨とし、利用者又はその家族に対し、サービスの提供方法等について、理解しやすいように説明を行う。
(3) 担当職員は、介護予防ケアプランの作成に当たっては、利用者の自立した日常生活の支援を効果的に行うため、利用者の心身又は家族の状況等に応じ、継続的かつ計画的に指定第1号事業等の利用又は地域の介護予防活動等への参加が行われるようにしなければならない。
(4) 担当職員は、介護予防ケアプランの作成に当たっては、利用者の日常生活全般を支援する観点から、指定第1号事業等の利用又は当該地域の住民による自発的な活動によるサービス等の利用も含めて介護予防ケアプラン上に位置付けるよう努めなければならない。
(5) 担当職員は、介護予防ケアプランの作成の開始に当たっては、利用者によるサービス又は活動の選択に資するよう、当該地域における指定第1号事業等及び地域の介護予防活動(以下「介護予防ケアマネジメント関連サービス・活動」という。)の内容、利用料等の情報を適正に利用者又はその家族に対して提供するものとする。
(6) 前3号の規定は、第4項第1号ク及び第2号クに規定する介護予防ケアプランの変更について準用する。
3 アセスメント
(1) 担当職員は、介護予防ケアプランの作成に当たっては、適切な方法により、利用者について、その有している生活機能や健康状態、その置かれている環境等を把握した上で、次に掲げる各領域ごとに利用者の日常生活の状況を把握し、利用者及び家族の意欲及び意向を踏まえて、生活機能の低下の原因を含む利用者が現に抱える問題点を明らかにするとともに、介護予防の効果を最大限に発揮し、利用者が自立した日常生活を営むことができるように支援すべき総合的な課題を把握しなければならない。
ア 運動及び移動
イ 家庭生活を含む日常生活
ウ 社会参加並びに対人関係及びコミュニケーション
エ 健康管理
(2) 担当職員は、前号に規定する課題の把握(以下「アセスメント」という。)に当たっては、利用者の居宅を訪問し、利用者及びその家族に面接して行わなければならない。この場合において、担当職員は、面接の趣旨を利用者及びその家族に対して十分に説明し、理解を得なければならない。
(3) 前2号の規定は、次項第1号ク及び第2号クに規定する介護予防ケアプランの変更について準用する。
4 介護予防ケアプランの作成、モニタリング、評価等
次に掲げる介護予防ケアマネジメントの類型に応じて、介護予防ケアプランを作成する。
(1) ケアマネジメントA
ア ケアマネジメントAにおいては、介護予防支援に準じた形で、介護予防ケアプランの作成、モニタリング、評価等を行う。
イ 担当職員は、利用者の希望及び利用者についてのアセスメントの結果、利用者が目標とする生活、専門的観点からの目標と具体策、利用者及びその家族の意向、それらを踏まえた具体的な目標、その目標を達成するための支援の留意点、本人、指定第1号事業者等、地域の介護予防活動を実施する者等が目標を達成するために行うべき支援内容並びにその期間等を記載した介護予防ケアプランの原案を作成しなければならない。
ウ 担当職員は、サービス担当者会議(担当職員が介護予防ケアプランの作成のために、利用者及びその家族の参加を基本としつつ、介護予防ケアプランの原案に位置付けた介護予防ケアマネジメント関連サービス・活動の担当者(以下「サービス・活動担当者」という。)を招集して行う会議(テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。ただし、利用者又はその家族が参加する場合にあっては、テレビ電話装置等の活用について当該利用者又はその家族の同意を得なければならない。)をいう。以下同じ。)の開催により、利用者の状況等に関する情報をサービス・活動担当者と共有するとともに、当該介護予防ケアプランの原案の内容について、サービス・活動担当者から、専門的な見地からの意見を求めるものとする。ただし、やむを得ない理由がある場合については、サービス・活動担当者に対する照会等により意見を求めることができるものとする。
エ 担当職員は、介護予防ケアプランの原案に位置付けた介護予防ケアマネジメント関連サービス・活動について、サービス事業支給費の対象となるかどうかを区分した上で、当該介護予防ケアプランの原案の内容について利用者又はその家族に対して説明し、文書により利用者の同意を得なければならない。
オ 担当職員は、介護予防ケアプランを作成した際には、当該介護予防ケアプランを利用者及びサービス・活動担当者に交付しなければならない。
カ 担当職員は、介護予防ケアプランに位置付けた指定第1号事業者等に対して、計画の提出を求めるものとする。
キ 担当職員は、指定第1号事業者等に対して、介護予防ケアプランに基づき、計画の作成を指導するとともに、サービスの提供状況や利用者の状態等に関する報告を少なくとも1月に1回、聴取しなければならない。
ク 担当職員は、介護予防ケアプランの作成後、介護予防ケアプランの実施状況の把握(利用者についての継続的なアセスメントを含む。以下「モニタリング」という。)を行い、必要に応じて介護予防ケアプランの変更、サービス・活動担当者等との連絡調整その他の便宜の提供を行うものとする。
ケ 担当職員は、指定第1号事業者等から利用者に係る情報の提供を受けたときその他必要と認めるときは、利用者の服薬状況、口腔機能その他の利用者の心身又は生活の状況に係る情報のうち必要と認めるものを、利用者の同意を得て主治の医師、歯科医師又は薬剤師に提供するものとする。
コ 担当職員は、介護予防ケアプランに位置付けた期間が終了するときは、当該介護予防ケアプランの目標の達成状況について評価しなければならない。
サ 担当職員は、モニタリングに当たっては、利用者及びその家族、サービス・活動担当者等との連絡を継続的に行うこととし、特段の事情のない限り、次に定めるところにより行わなければならない。
(ア) 少なくともサービスの提供を開始する月の翌月から起算して3月に1回及びサービスの評価期間が終了する月並びに利用者の状況に著しい変化があったときは、利用者の居宅を訪問し、利用者に面接すること。
(イ) 利用者の居宅を訪問しない月においては、可能な限り、通所型サービスに係る事業所を訪問する等の方法により利用者に面接するよう努めるとともに、当該面接ができない場合にあっては、電話等により利用者との連絡を実施すること。
(ウ) 少なくとも1月に1回、モニタリングの結果を記録すること。
シ 担当職員は、次に掲げる場合においては、サービス担当者会議の開催により、介護予防ケアプランの変更の必要性について、サービス・活動担当者から、専門的な見地からの意見を求めるものとする。ただし、やむを得ない理由がある場合については、サービス・担当者に対する照会等により意見を求めることができるものとする。
(ア) 要支援認定を受けている利用者が法第33条第2項に規定する要支援更新認定を受けた場合
(イ) 要支援認定を受けている利用者が法第33条の2第1項に規定する要支援状態区分の変更の認定を受けた場合
(ウ) 事業対象者の決定を受けた場合
(エ) 事業対象者の決定を受けている利用者が要支援認定を受けた場合
ス イからキまでの規定は、クに規定する介護予防ケアプランの変更について準用する。
(2) ケアマネジメントB
ア ケアマネジメントBにおいては、ケアマネジメントA又はケアマネジメントC以外で、アセスメントから介護予防ケアプラン原案作成までは介護予防支援に準じた形であるが、サービス担当者会議を必要時以外は省略した介護予防ケアプラン作成と間隔をあけ必要に応じてモニタリング時期を設定し、評価等を行う簡略化した介護予防ケアマネジメントを行う。
イ 担当職員は、利用者の希望及び利用者についてのアセスメントの結果、利用者が目標とする生活、専門的観点からの目標と具体策、利用者及びその家族の意向、それらを踏まえた具体的な目標、その目標を達成するための支援の留意点、本人、指定第1号事業者等、地域の介護予防活動を実施する者等が目標を達成するために行うべき支援内容並びにその期間等を記載した介護予防ケアプランの原案を作成しなければならない。
ウ 担当職員は、必要がある場合のみ、サービス担当者会議の開催により、利用者の状況等に関する情報をサービス・活動担当者と共有するとともに、当該介護予防ケアプランの原案の内容について、サービス・活動担当者から、専門的な見地からの意見を求めるものとする。ただし、やむを得ない理由がある場合については、サービス・活動担当者に対する照会等により意見を求めることができるものとする。
エ 担当職員は、介護予防ケアプランの原案に位置付けた介護予防ケアマネジメント関連サービス・活動について、サービス事業支給費の対象となるかどうかを区分した上で、当該介護予防ケアプランの原案の内容について利用者又はその家族に対して説明し、文書により利用者の同意を得なければならない。
オ 担当職員は、介護予防ケアプランを作成した際には、当該介護予防ケアプランを利用者及びサービス・活動担当者に交付しなければならない。
カ 担当職員は、介護予防ケアプランに位置付けた指定第1号事業者等に対して、計画の提出を求めるものとする。
キ 担当職員は、指定第1号事業者等に対して、介護予防ケアプランに基づき、計画の作成を指導するとともに、サービスの提供状況や利用者の状態等に関する報告を少なくとも1月に1回、聴取しなければならない。
ク 担当職員は、介護予防ケアプランの作成後、モニタリングを間隔をあけて行い、必要に応じて介護予防ケアプランの変更、サービス・活動担当者等との連絡調整その他の便宜の提供を行うものとする。
ケ 担当職員は、指定第1号事業者等、地域の介護予防活動を実施する者等から利用者に係る情報の提供を受けたときその他必要と認めるときは、利用者の服薬状況、口腔機能その他の利用者の心身又は生活の状況に係る情報のうち必要と認めるものを、利用者の同意を得て主治の医師、歯科医師又は薬剤師に提供するものとする。
コ 担当職員は、介護予防ケアプランに位置付けた期間が終了するときは、当該計画の目標の達成状況について評価しなければならない。
サ 担当職員は、モニタリングに当たっては、利用者及びその家族、サービス・活動担当者等との連絡を継続的に行うこととし、特段の事情のない限り、次に定めるところにより行わなければならない。
(ア) 必要に応じ設定したとき、及びサービスの評価期間が終了する月並びに利用者の状況に著しい変化があったときは、利用者の居宅を訪問し、利用者に面接すること。
(イ) モニタリングの結果を記録すること。
シ 担当職員は、次に掲げる場合においては、サービス担当者会議の開催により、介護予防ケアプランの変更の必要性について、サービス・活動担当者から、専門的な見地からの意見を求めるものとする。ただし、やむを得ない理由がある場合については、サービス・担当者に対する照会等により意見を求めることができるものとする。
(ア) 要支援認定を受けている利用者が法第33条第2項に規定する要支援更新認定を受けた場合
(イ) 要支援認定を受けている利用者が法第33条の2第1項に規定する要支援状態区分の変更の認定を受けた場合
(ウ) 事業対象者の決定を受けた場合
(エ) 事業対象者の決定を受けている利用者が要支援認定を受けた場合
ス イからキまでの規定は、クに規定する介護予防ケアプランの変更について準用する。
(3) ケアマネジメントC
ア ケアマネジメントCにおいては、基本的に、一般介護予防事業又は住民主体のサービス等の利用及び地域の介護予防活動等への参加の初回にのみ行われる簡略化した介護予防ケアマネジメントであり、ケアマネジメント結果表を作成することとし、原則としてモニタリングや評価は行わない。
イ 担当職員は、利用者の希望及び利用者についてのアセスメント結果、利用者が目標とする生活、利用者及びその家族の意向、それらを踏まえた具体的な目標のほか、本人や住民主体のサービスを提供する者、地域の予防活動等の場を提供する者等が目標を達成するために行うべき支援内容等を記載したケアマネジメント結果表の原案を作成しなければならない。
ウ 担当職員は、当該結果表の原案の内容について利用者又はその家族に対して説明し、文書により利用者の同意を得なければならない。
エ 担当職員は、ケアマネジメント結果表の内容に沿って、利用者が継続的かつ主体的に、一般介護予防事業又は住民主体のサービス等の利用及び地域の介護予防活動等へ参加できるよう、サービス・活動担当者と調整を行うなど、必要な支援を行うものとする。
オ 担当職員は、ケアマネジメント結果表を作成した際には、当該結果表を利用者に交付するとともに、利用者の判断により、利用者自身がサービス・活動担当者にケアマネジメント結果表を交付できる旨を、利用者に対して説明するものとする。
カ 受託者は、利用者が一般介護予防事業又は住民主体のサービス等の利用及び地域の介護予防活動等への参加につながった後において、利用者の心身の状況に変化があった場合その他必要な場合には、支援を再開できる体制を構築するものとする。
5 他の事業者等との連携等
(1) 担当職員は、適切な保健医療サービス及び福祉サービスが総合的かつ効率的に提供された場合においても、利用者がその居宅において日常生活を営むことが困難となったと認める場合又は利用者が介護保険施設等への入院又は入所を希望する場合には、利用者の要介護認定に係る申請について必要な支援を行い、介護保険施設への紹介その他の便宜の提供を行うものとする。
(2) 担当職員は、介護保険施設等から退院又は退所しようとする居宅要支援被保険者等から依頼があった場合には、居宅における生活へ円滑に移行できるよう、あらかじめ、介護予防ケアプランの作成等の援助を行うものとする。
(3) 担当職員は、利用者に管理すべき疾患があって、サービスの利用等に当たって医師又は歯科医師の判断が必要と考えられる場合その他必要な場合には、利用者の同意を得て主治の医師又は歯科医師(次号において「主治の医師等」という。)の意見を求めなければならない。
(4) 前号の場合において、担当職員は、介護予防ケアプランを作成した際には、当該介護予防ケアプランを主治の医師等に交付しなければならない。
(5) 担当職員は、利用者が提示する被保険者証に、法第73条第2項に規定する認定審査会意見についての記載がある場合には、利用者にその趣旨を説明し、理解を得た上で、その内容に沿って介護予防ケアプランを作成しなければならない。
(6) 担当職員は、要支援認定等を受けている利用者が要介護認定を受けた場合には、指定居宅介護支援事業者と当該利用者に係る必要な情報を提供する等の連携を図るものとする。
(7) 受託者は、法第115条の48第4項の規定に基づき、同条第1項に規定する会議から、同条第2項の検討を行うための資料又は情報の提供、意見の開陳その他必要な協力の求めがあった場合には、これに協力するよう努めなければならない。
(介護予防ケアマネジメントの提供に当たっての留意点)
第30条 介護予防ケアマネジメントの実施に当たっては、介護予防の効果を最大限に発揮できるよう次に掲げる事項に留意しなければならない。
(1) 単に運動機能や栄養状態、口腔機能といった特定の機能の改善だけを目指すものではなく、これらの機能の改善や環境の調整などを通じて、利用者の日常生活の自立のための取組を総合的に支援することによって生活の質の向上を目指すこと。
(2) 利用者による主体的な取組を支援し、常に利用者の生活機能の向上に対する意欲を高めるよう支援すること。
(3) 具体的な日常生活における行為について、利用者の状態の特性を踏まえた目標を、期間を定めて設定し、利用者、サービス提供者等とともに目標を共有すること。
(4) 利用者の自立を最大限に引き出す支援を行うことを基本とし、利用者のできる行為は可能な限り本人が行うよう配慮すること。
(5) サービス担当者会議等を通じて、多くの種類の専門職の連携により、地域における様々な保健医療サービス及び福祉サービス又は地域の介護予防活動の利用も含めて、介護予防に資する取組を積極的に活用すること。
(6) 予防給付及び介護給付と連続性及び一貫性を持った支援を行うよう配慮すること。
(7) 介護予防ケアプランの策定に当たっては、利用者の個別性を重視した効果的なものとすること。
(8) 機能の改善の後についてもその状態の維持への支援に努めること。
第5章 介護予防ケアマネジメント費
(介護予防ケアマネジメント費の支給)
第31条 市長は、居宅要支援被保険者等が受託者から介護予防ケアマネジメントを受けたときは、受託者に対し、介護予防ケアマネジメントの実施に要した費用について、介護予防ケアマネジメント費を支給する。
(介護予防ケアマネジメントに要する費用の額)
第32条 介護予防ケアマネジメントに要する費用の額は、総合事業実施要綱第9条第1項第3号及び第4項に定めるところにより算出するものとする。
[総合事業実施要綱第9条第1項第3号] [第4項]
2 住所地特例被保険者に係る介護予防ケアマネジメント費の他の保険者との財政調整は、国民健康保険団体連合会が別に定める額で行われるが、この場合にあっても、介護予防ケアマネジメントに要する費用の額は、前項に定める額とする。
(介護予防ケアマネジメント費に係る審査及び支払)
第33条 市長は、受託者から介護予防ケアマネジメント費の請求があったときは、この要綱の規定に照らして審査した上、支払うものとする。
2 市長は、前項の規定による審査及び支払に関する事務を国民健康保険団体連合会に委託することができる。
(委託料の請求方法等)
第34条 前条第2項の規定により審査及び支払に関する事務を国民健康保険団体連合会に委託している介護予防ケアマネジメント費の請求方法等については、国民健康保険団体連合会が別に定める介護予防ケアマネジメント費等支払処理の定めるところによる。
2 受託者が、第4条第1項の規定によって指定居宅介護支援事業者に委託を行った介護予防ケアマネジメントに係る介護予防ケアマネジメント費を国民健康保険団体連合会に請求した場合は、この要綱の規定に照らして審査した上、前条の規定により算出された介護予防ケアマネジメント費の額を当該受託者に支払うものとする。
[第4条第1項]
3 市長が、直接、審査及び支払の事務を行う介護予防ケアマネジメント費の請求に当たっては、受託者は、委託期間完了後、遅滞なく業務実績を取りまとめた報告書を市に提出し、市長はそれに対して速やかに、この要綱の規定に照らして検査する。
4 受託者は、前項による検査合格後、介護予防ケアマネジメント費を市に請求するものとし、市長は請求書を受理した日から起算して30日以内に当該受託者に支払うものとする。ただし、特別な理由がある場合は、この限りでない。
(返還)
第35条 市長は、この要綱の規定に違反した者又は偽りその他不正の手段により委託費の支払を受けた者があるときは、支払った委託費の全部又は一部の返還を求めるものとする。
第6章 指導監督等
(報告・調査等)
第36条 市長は、必要と認めるときは、受託者に対して事業の実施状況について説明若しくは報告を求め、又はこれに関する帳簿その他関係書類を閲覧し、調査若しくは指導を行うことができる。
2 受託者は、市長が行う指導を遵守しなければならない。
第7章 雑則
(電磁的記録等)
第37条 受託者及び介護予防ケアマネジメントの提供に当たる者は、作成、保存その他これらに類するもののうち、この条例の規定において書面(書面、書類、文書、謄本、抄本、正本、副本、複本その他文字、図形等人の知覚によって認識することができる情報が記載された紙その他の有体物をいう。以下この条において同じ。)で行うことが規定されている又は想定されるもの(第10条及び第29条第5項第5号並びに次項に規定するものを除く。)については、書面に代えて、当該書面に係る電磁的記録(電子的方式、磁気的方式その他人の知覚によっては認識することができない方式で作られる記録であって、電子計算機による情報処理の用に供されるものをいう。)により行うことができる。
2 受託者及び介護予防ケアマネジメントの提供に当たる者は、交付、説明、同意、承諾その他これらに類するもの(以下「交付等」という。)のうち、この要綱の規定において書面で行うことが規定されている又は想定されるものについては、当該交付等の相手方の承諾を得て、書面に代えて電磁的方法(電子的方法、磁気的方法その他人の知覚によって認識することができない方法をいう。)によることができる。
(委任)
第38条 この要綱の施行に関し必要な事項は、別に定める。
附 則
(施行期日)
1 この内規は、令和3年4月1日から施行する。
(虐待の防止に係る経過措置)
2 この内規の施行の日から令和6年3月31日までの間、この内規第6条第6項及び第25条の2の規定の適用については、これらの規定中「講じなければ」とあるのは「講じるように努めなければ」とし、第17条の規定の適用については、当該規定中「、次に」とあるのは「、虐待の防止のための措置に関する事項に関する規程を定めておくよう努めるとともに、次に」と、「重要事項」とあるのは「重要事項(虐待の防止のための措置に関する事項を除く。)」とする。
(業務継続計画の策定等に係る経過措置)
3 この内規の施行の日から令和6年3月31日までの間、第18条の2の規定の適用については、当該規定中「講じなければ」とあるのは「講じるよう努めなければ」と、「実施しなければ」とあるのは「実施するよう努めなければ」と、「行うものとする」とあるのは「行うよう努めるものとする」とする。
(感染症の予防及びまん延の防止のための措置に係る経過措置)
4 この内規の施行の日から令和6年3月31日までの間、第20条の2の規定の適用については、当該規定中「講じなければ」とあるのは「講じるよう努めなければ」とする。
附 則(令和6年9月18日内規第204号)
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この内規は、令和6年10月1日から施行する。