○北見市地域密着型サービス事業者等監査要綱
| (令和4年1月4日内規第2号) |
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(目的)
第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第78条の7、第83条、第115条の17及び第115条の27の規定に基づき、指定地域密着型サービス事業者、指定地域密着型介護予防サービス事業者、指定居宅介護支援事業者及び指定介護予防支援事業者(以下「指定事業者」という。)に対して行う介護給付及び予防給付の対象となるサービス(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容並びに介護給付等対象サービスに係る費用の請求に関して行う監査について、基本的事項を定めることにより、介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。
(監査方針)
第2条 監査は、指定事業者の介護給付等対象サービスの内容について、第7条第1号に規定する行政上の措置に該当する内容であると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合、介護報酬の請求について、不正若しくは著しい不当が疑われる場合若しくは不正の手段により指定等を受けていると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合(以下「指定基準違反等」という。)又は介護給付等対象サービスの利用者、入所者若しくは入居者(以下「利用者等」という。)について高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律(平成17年法律第124号。以下「高齢者虐待防止法」という。)に基づき本市が虐待の認定を行った場合若しくは高齢者虐待等により利用者等の生命若しくは身体の安全に危害を及ぼしている疑いがあると認められる場合(以下「人格尊重義務違反」という。)において、当該指定事業者に対し報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該指定事業者に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査(以下「立入検査等」という。)を行い、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置を採るためにこれを行う。
[第7条第1号]
(監査の対象となる指定事業者等選定基準)
第3条 監査は、次の各号のいずれかに該当する場合に行うものとする。
(1) 次の情報を踏まえて、指定基準違反等又は人格尊重義務違反の確認について必要があると認める場合に立入検査等により行う。
ア 通報、苦情、相談等に基づく情報
イ 市町村が高齢者虐待防止法に基づき虐待を認定した場合又は高齢者虐待等により利用者等の生命若しくは身体の安全に危害を及ぼしている疑いがあると認められる情報
ウ 北海道国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)又は地域包括支援センターへ寄せられる苦情
エ 連合会及び保険者等からの通報情報
オ 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す指定事業者
カ 法第115条の35第4項の規定に該当する報告の拒否に関する情報等
キ 運営指導における情報
(2) その他、必要があると認められる場合に監査を実施する。
(監査実施通知)
第4条 監査対象となる指定事業者を選定したときは、あらかじめ次に掲げる事項を文書により通知する。ただし、緊急に監査を実施する必要があると判断した場合は、監査の当日に通知を行うことができる。
(1) 監査の根拠規定
(2) 監査の日時及び場所
(3) 監査担当者
(4) 出席者
(5) 準備すべき書類等
(出席者)
第5条 監査に当たっては、監査対象となる指定事業者の開設者(又はこれに代わる者)及び管理者の出席を求めるほか、必要に応じて介護給付費等対象サービスの担当者、介護給付費請求担当者等の出席を求める。
(監査体制)
第6条 2名以上の班を編成し、原則班長は、管理職とする。
(監査後の措置等)
第7条 監査後の措置については、次に掲げる対応を行う。
(1) 行政上の措置
ア 行政上の措置は、法第78条の9、第83条の2、第115条の18又は第115条の28の規定に基づく勧告及び命令、法第78条の10、第84条、第115条の19又は第115条の29の規定に基づく指定の取消し又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力を停止すること(以下「指定の取消し等」という。)とする。
イ 監査の結果、指定基準違反等(介護報酬の請求に関することを除く。)の事実が確認された場合、当該指定事業者に対し、期限を定めて、文書により基準の遵守等の措置をとるべきことを勧告することができるほか、当該期限内にこれに従わなかったときは、その旨を公表することができる。
なお、勧告を受けた指定事業者から、期限内に文書によりとった措置について報告を求める。
ウ イの勧告を受けた指定事業者が正当な理由なくその勧告に係る措置をとらなかったときは、当該指定事業者に対し、期限を定めて、その勧告に係る措置をとるべきことを命令することができるほか、命令をした場合には、その旨を公示するものとし、次に掲げる事項について行うものとする。
なお、命令を受けた指定事業者から、期限内に文書により行った措置について報告を求める。
(ア) 事業者の名称
(イ) 事業所の名称及び所在地
(ウ) 命令の年月日及び内容
(エ) 介護保険事業者番号
エ 監査の結果、当該指定事業者が命令又は指定の取消し等の処分(以下「取消処分等」という。)に該当すると認められる場合は、当該指定事業者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定に基づき聴聞又は弁明の機会を付与する。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は適用しない。
オ 監査の結果、当該指定事業者が取消処分等に至らないと認められる場合には、運営指導に準じた指導をする。
カ 取消処分等を行ったときは、当該指定事業者に対し措置の種類、根拠規定、その原因となる事実、審査請求に関する事項等について文書により通知する。
キ 監査の結果、取消処分等を行ったときは、法第78条の11、第85条、第115条の20又は第115条の30の規定に基づき、北見市指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所の指定等に関する規則(平成18年規則第239号)第7条、北見市指定居宅介護支援事業所の指定等に関する規則(平成30年規則第11号)第6条又は北見市指定介護予防支援事業所の指定等に関する規則(平成18年規則第253号)第6条に掲げる事項について公示するとともに、北海道及び連合会に対し連絡する。
[北見市指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所の指定等に関する規則(平成18年規則第239号)第7条] [北見市指定居宅介護支援事業所の指定等に関する規則(平成30年規則第11号)第6条] [北見市指定介護予防支援事業所の指定等に関する規則(平成18年規則第253号)第6条]
(2) 経済上の措置
ア 監査の結果、取消処分等(命令を除く。)を行った場合に、当該指定事業者が法第22条第3項に規定する偽りその他不正の行為により介護報酬の支払を受けている場合には、その支払った額につきその返還させるべき額を不正利得とし連合会に連絡し、当該指定事業者に支払うべき介護給付費等からこれを控除するよう措置をする。ただし、これにより難い場合には、返還金額を当該指定事業者等から直接本市に返還するよう措置をする。
イ 返還の対象となった介護給付費等に係る要介護者等が支払った自己負担額に過払が生じている場合には、監査対象となった指定事業者に対して、当該負担額を要介護者等に返還するよう指導をする。この場合においては、当該要介護者等にその旨を通知する。
ウ 不正利得については、原則として、法第22条第3項の規定により当該返還させるべき額に100分40を乗じて得た額を併せて徴収するものとする。
(その他)
第8条 この要綱の実施に関し必要な事項は、別に定める。
附 則
この内規は、平成19年1月25日から施行する。
平成29年3月23日改正施行
平成30年4月2日改正施行
令和4年1月4日改正施行
附 則(令和6年3月15日内規第61号)
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この内規は、令和6年3月15日から施行する。
附 則(令和6年12月2日内規第226号)
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この内規は、令和6年12月2日から施行する。