○山口大学医学部附属病院諸料金規則
| (昭和42年5月10日規則第12号) |
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(趣旨)
第1条 この規則は，山口大学医学部附属病院(以下「病院」という。)で徴収する診療等に関する料金の額及びその徴収方法に関し必要な事項を定める。
(診療等の料金)
第2条 病院で徴収する診療等の料金は，診療報酬の算定方法(平成20年厚生労働省告示第59号)の別表第1医科診療報酬点数表及び別表第2歯科診療報酬点数表による1点の単価に10円を乗じて得た額(消費税法(昭和63年法律第108号)の規定により消費税が課される診療等の料金については，その額に100分の110を乗じて得た額)，厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法(平成15年厚生労働省告示第75号)，入院時食事療養費に係る食事療養の費用の額の算定に関する基準(平成18年厚生労働省告示第99号)，特定保険医療材料及びその材料価格(材料価格基準)(平成20年厚生労働省告示第61号)(消費税及び地方消費税に相当する額を含む。)等関係告示(以下「告示」という。)に規定する価格によるもののほか，健康保険法(大正11年法律第70号)に規定する「評価療養」及び「選定療養」(以下「保険外併用療養」という。)並びに療養の給付と直接関係ないサービス等の取扱いについて(平成17年9月1日付け保医発第0901002号厚生労働省保険局医療課長・歯科医療管理官通知)による次の額とする。
一部改正されます
| 保険外併用療養 | ||
| ア 特別療養環境室使用料 | ||
| 特別室A | 普通室の料金に１日につき | 20,900円（19,000円）を加算する。 |
| 特別室Ｂ | 〃 | 12,100円（ 11,000円） 〃 |
| 特別室Ｃ | 〃 | 9,900円（ 9,000円） 〃 |
| 特別室Ｄ | 〃 | 2,750円（ 2,500円） 〃 |
| 消費税法で非課税とされる医師，助産師その他医療に関する施設の開設者による助産に係る資産の譲渡等（以下「助産に係る資産の譲渡等」という。）に該当する場合については括弧内の料金とする。 | ||
| イ 新生児介補料，乳児介補料及びミルク代 | ||
| 新生児介補料 | １日につき | 3,810円 |
| 乳児介補料 | １日につき | 570円 |
| ミルク代 | １食につき | 640円 |
| ウ 新生児室料 | 1日につき，告示の別表第１医科診療報酬点数表中，第１章基本診療料，区分Ａ104特定機能病院入院基本料の本院における基本点数に100分の15を乗じて得た額 | |
| エ 分娩介助料 | ||
| 分娩終了時刻が診療時間内の場合 | １回 | 210,000円 |
| １児を超えるときは１児増すごとに | 210,000円 | |
| 分娩終了時刻が診療時間外の場合 | １回 | 246,000円 |
| １児を超えるときは１児増すごとに | 246,000円 | |
| オ 健康診断料 | 告示の別表第１医科診療報酬点数表中，第１章基本診療料，区分Ａ 000初診料，１ 病院の場合に定められた額に100分の110を乗じて得た額 | |
| カ 文書料（法令に基づき無料で交付すべきものを除く。） | ||
| 文書料名 | 回数 | 金額 |
| 診断書料（本院所定の様式） | １通につき | 3,300円 |
| 領収証明書料 | １通につき | 2,200円 |
| 死亡診断書（死体検案書）料 | １通につき | 3,300円 |
| 出産証明書料 | ||
| 死産証明書料 | ||
| 学校関連文書料 | １通につき | 2,750円 |
| 診断書料（本院所定外の様式） | １通につき | 6,600円 |
| 証明書料・意見書料 | １通につき | 6,600円 |
| 特定疾患臨床調査個人票料（新規） | １通につき | 5,500円 |
| 特定疾患臨床調査個人票料（更新） | １通につき | 2,750円 |
| 小児慢性疾患意見書料（新規） | １通につき | 5,500円 |
| 小児慢性疾患意見書料（更新） | １通につき | 2,750円 |
| 精神障害者保健福祉手帳用診断書料（新規） | １通につき | 5,500円 |
| 精神障害者保健福祉手帳用診断書料（更新） | １通につき | 2,750円 |
| 自立支援医療費（精神通院用）診断書料（新規） | １通につき | 5,500円 |
| 自立支援医療費（精神通院用）診断書料（更新） | １通につき | 2,750円 |
| キ 薬剤容器料 | １個につき | 110円（100円） |
| 消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。 | ||
| ク 患者等訪問交通費 | ||
| 公共交通機関を利用した場合 | 実費 | |
| 山口大学公用車を使用した場合 | 1kmにつき | 12円 |
| 走行距離に1km未満の端数を生じたときは，これを切り捨てるものとする。 | ||
| 有料道路を利用した場合は，上記の額に有料道路に係る実費を加算する。 | ||
| ケ 歯科領域の諸料金 | 別表1のとおり | |
| コ 歯科領域以外の領域の諸料金 | 別表2のとおり | |
| サ 先進医療の料金 | 別表3のとおり | |
| シ 特定機能病院における初診時負担額 | 紹介なし患者の場合 | 医科 7,700円（7,000円） |
| 歯科 5,500円（5,000円） | ||
| 消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。 | ||
| ス 特定機能病院における再診時負担額 | ||
| 他の病院又は診療所へ文書による紹介を行う旨の申出を患者に対して行ったにもかかわらず，患者の意志で本院を再診した場合 | １回につき | 医科 3,300円（3,000円） |
| 歯科 2,090円（1,900円） | ||
| 消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。 | ||
| セ 診療時間以外の時間における診察に係る特別の料金 | 8,800円 | |
| ソ 使用薬剤の薬価（薬価基準）（平成18年厚生労働省告示第95号）（以下「薬価基準」という。）に収載されている医薬品で，別に厚生労働大臣の定める薬剤をその用法，用量，効能又は効果が異なる用法等で処方する場合又は制限回数を超えた検査を行った場合の使用薬剤の薬価 | 薬価基準の額に100分の110を乗じて得た額（ただし，注射薬については，薬価基準に告示に定める点数表の注射手技料の所定点数に10円を乗じて得た額を合算して得た額に100分の110を乗じて得た額）又は制限回数を超えた検査の回数に所定点数に10円を乗じ，100分の110を乗じて得た額 | |
| タ 交通事故による自由診療 | 告示に定める点数に20円を乗じて得た額 | |
| チ 日本国籍を有せず，かつ，外国に生活の本拠を有する者であって，日本国内で有効な公的医療保険に加入していない者に係る自由診療 | 告示に定める点数に30円を乗じて得た額 | |
| ツ 一般病棟における入院期間が180日を超える場合の自己選択に係る入院基本料負担額 | 入院医療の必要性が低いが患者側の事情により長期にわたり入院している患者について，特別の料金に関する情報を文書により提供したにもかかわらず，入院期間が180日を超える場合（通算対象となる入院料を算定する本院以外の保険医療機関における厚生労働大臣が定める方法により計算した入院期間を通算して180日を超える場合を含む。），超えた期間１日につき通算対象入院料の基本点数に100分の15を乗じた点数（１点未満の端数があるときは，小数点１位の点数を四捨五入する。）に10円を乗じ，100分の110を乗じて得た額とする。ただし，厚生労働大臣が定める状態にある患者を除く。 | |
| テ 治験に係る診療で保険外併用療養の支給対象外となる料金については，第１項の本文に規定する料金の額を準用する。 | ||
| ト 診療録等複写料（電子式複写） | １枚につき | 20円 |
| 電子式複写の方法は，病院が所有する複写機で複写するものをいい，Ａ４版１面につき，上記金額を徴収するものとする。 | ||
| ナ エックス線フィルム複写料 | １枚につき | 1,100円 |
| ニ エックス線画像複写料（電子媒体ＣＤ－Ｒ又はＤＶＤ－Ｒによる複写） | 電子媒体１枚につき | 1,100円 |
| ヌ 予防接種料 | ||
| おたふくかぜワクチン | １回につき | 7,700円 |
| 水痘ワクチン | １回につき | 11,700円 |
| インフルエンザ（Ａ／Ｈ１Ｎ１）ワクチン（１回目） | １回につき | 5,400円 |
| インフルエンザ（Ａ／Ｈ１Ｎ１）ワクチン（２回目） | １回につき | 3,100円 |
| インフルエンザ（Ａ／Ｈ１Ｎ１）ワクチン （１回目と異なる医療機関で２回目の接種をする場合） | １回につき | 5,400円 |
| インフルエンザ菌ｂ型（ヒブ）ワクチン | １回につき | 11,300円 |
| 小児用肺炎球菌ワクチン | １回につき | 14,600円 |
| 肺炎球菌ワクチン | １回につき | 9,600円 |
| 子宮頸がんワクチン | ||
| ４価ワクチン（ガーダシル） | １回につき | 18,000円 |
| ９価ワクチン（シルガード９） | １回につき | 30,900円 |
| ロタウイルスワクチン | ||
| ロタリックス内用液 | １回につき | 16,400円 |
| ロタテック内用液 | １回につき | 8,000円 |
| 五種混合ワクチン | １回につき | 23,100円 |
| 四種混合ワクチン | １回につき | 14,000円 |
| 二種混合ワクチン | １回につき | 4,900円 |
| 麻しん風しん混合ワクチン | １回につき | 13,400円 |
| 麻しんワクチン | １回につき | 9,800円 |
| 風しんワクチン | １回につき | 9,800円 |
| ＢＣＧワクチン | １回につき | 10,000円 |
| 不活化ポリオワクチン | １回につき | 12,700円 |
| 日本脳炎ワクチン | １回につき | 8,400円 |
| Ｂ型肝炎ワクチン | １回につき | 8,900円 |
| 帯状疱疹ワクチン | １回につき | 22,100円 |
| RSウイルスワクチン（アレックスビー） | １回につき | 28,600円 |
| ネ エバシェルド筋注セット | １回につき | 3,100円 |
| ノ 子宮脱治療におけるペッサリー代 | 全サイズ）1個につき | 1,320円 |
| ハ 妊婦検診料 | ||
| 妊婦基本検診料 | １回につき | 3,000円 |
| 妊婦基本超音波検査 | １回につき | 1,500円 |
| 胎児精密超音波検査 | １回につき | 5,000円 |
| ノンストレステスト（ＮＳＴ） | １回につき | 2,000円 |
| ヒ 胎児羊水染色体検査料 | １回につき | 87,600円 |
| ＦＩＳＨ法を含む場合は，上記の額に22,000円を加算する。 | ||
| フ 新生児聴覚スクリーニング検査料 | 1回につき | 5,500円（5,000円） |
| 消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。 | ||
| ヘ 遺伝カウンセリング料 | ||
| 初回 1時間まで | 11,000円 | １時間を超えるとき30分につき5,500円 |
| 2回目以降 30分まで | 5,500円 | 30分を超えるとき30分につき5,500円 |
| ホ がんゲノム外来受診料 | 33,000円 | |
| マ セカンドオピニオン外来相談料 | ||
| 教授 | １回につき | 33,000円 |
| 准教授・講師・助教 | １回につき | 22,000円 |
| ミ 妊娠と薬外来相談料 | 30分まで | 5,500円 |
| 30分を超えるとき30分につき | 5,500円 | |
| ム ＨＬＡ遺伝子型タイピング検査料（医科診療報酬点数表の造血幹細胞移植に係るものを除く） | ||
| ＨＬＡ－Ａ、Ｂ、Ｃ、ＤＲ遺伝子型検査 | １回につき | 33,880円 |
| ＨＬＡ－Ａ、Ｂ、Ｃ、ＤＲ遺伝子型検査（親族が３人又は４人で同日に検査を受ける場合は定額） | １回につき | 121,000円 |
| メ 献腎移植の登録に係るHLA検査料 | ||
| 新規検査料 | １回につき | 27,000円 |
| 更新料 | １回につき | 1,200円 |
| モ オンコタイプＤＸ検査料 | １回につき | 452,100円 |
| ヤ PleSSisionがん遺伝子検査料 | １回につき | 471,000円 |
| ライブラリ作成後解析中止となった場合 | 238,000円 | |
| DNA抽出後解析中止となった場合 | 199,000円 | |
| ユ 家族性腫瘍関連遺伝子検査料 | 別表4-1のとおり | |
| ヨ 遺伝性腫瘍遺伝子パネル検査料 | 別表4-2のとおり | |
| ラ 遺伝性疾患の遺伝学的検査料 | 別表4-3のとおり | |
| リ Ｂ型肝炎訴訟に係る検査料 | ||
| ＨＢＶ分子系統解析検査 | ||
| 父子の場合 | 1人当たり | 32,500円 |
| 母子の場合 | 1人当たり | 31,500円 |
| ＨＢＶサブジェノタイプ判定検査 | 1回につき | 15,000円 |
| ル 白内障に対する水晶体再建術における多焦点眼内レンズの費用 | ||
| テクニス オデッセイ VB Simplicity | １枚につき | 370,000円 |
| テクニス オデッセイ TVB Simplicity | １枚につき | 430,000円 |
| テクニス ピュアシー | １枚につき | 370,000円 |
| テクニス ピュアシー TORICⅡ | １枚につき | 430,000円 |
| Clareon 非球面 PanOptix トリフォーカル 疎水性 アクリル眼内レンズ | １枚につき | 357,000円 |
| Clareon 非球面 PanOptix TORIC トリフォーカル 疎水性 アクリル眼内レンズ | １枚につき | 418,000円 |
| Clareon Vivity Extended Vision 眼内レンズ AutonoMe オートプリロードデリバリーシステム | １枚につき | 357,000円 |
| Clareon PanOptix トリフォーカル 眼内レンズ AutonoMe オートプリロードデリバリーシステム | １枚につき | 357,000円 |
| Clareon PanOptix TORIC トリフォーカル 眼内レンズ AutonoMe オートプリロードデリバリーシステム | １枚につき | 418,000円 |
| レ 平成18年厚生労働省告示第498号第九号の二に規定する先発医薬品（以下「長期収載品」という。）の処方等又は調剤に係る特別な料金（ただし，医療上必要な場合又は後発医薬品を提供することが困難な場合等は除く） | 長期収載品の薬価から当該長期収載品の後発医薬品のうち最も薬価が高いものの薬価を控除して得た額に4分の1を乗じ, 100分の110を乗じて得た額を一部負担金に加算する。 | |
| ロ 間歇スキャン式持続血糖測定器の費用 | ||
| 間歇スキャン式持続血糖測定器(センサー) | 1回につき | 7,500円 |
| 間歇スキャン式持続血糖測定器(リーダー) | 1回につき | 7,800円 |
| ワ 文書発送料（文書を郵便により交付する場合） | 当該郵送に必要となる日本郵便株式会社が定める第一種郵便物の料金 | |
改正前
| 保険外併用療養 | ||
| ア 特別療養環境室使用料 | ||
| 特別室A | 普通室の料金に１日につき | 20,900円（19,000円）を加算する。 |
| 特別室Ｂ | 〃 | 12,100円（ 11,000円） 〃 |
| 特別室Ｃ | 〃 | 9,900円（ 9,000円） 〃 |
| 特別室Ｄ | 〃 | 2,750円（ 2,500円） 〃 |
| 消費税法で非課税とされる医師，助産師その他医療に関する施設の開設者による助産に係る資産の譲渡等（以下「助産に係る資産の譲渡等」という。）に該当する場合については括弧内の料金とする。 | ||
| イ 新生児介補料，乳児介補料及びミルク代 | ||
| 新生児介補料 | １日につき | 3,810円 |
| 乳児介補料 | １日につき | 570円 |
| ミルク代 | １食につき | 640円 |
| ウ 新生児室料 | 1日につき，告示の別表第１医科診療報酬点数表中，第１章基本診療料，区分Ａ104特定機能病院入院基本料の本院における基本点数に100分の15を乗じて得た額 | |
| エ 分娩介助料 | ||
| 分娩終了時刻が診療時間内の場合 | １回 | 210,000円 |
| １児を超えるときは１児増すごとに | 210,000円 | |
| 分娩終了時刻が診療時間外の場合 | １回 | 246,000円 |
| １児を超えるときは１児増すごとに | 246,000円 | |
| オ 健康診断料 | 告示の別表第１医科診療報酬点数表中，第１章基本診療料，区分Ａ 000初診料，１ 病院の場合に定められた額に100分の110を乗じて得た額 | |
| カ 文書料（法令に基づき無料で交付すべきものを除く。） | ||
| 文書料名 | 回数 | 金額 |
| 診断書料（本院所定の様式） | １通につき | 3,300円 |
| 領収証明書料 | １通につき | 2,200円 |
| 死亡診断書（死体検案書）料 | １通につき | 3,300円 |
| 出産証明書料 | ||
| 死産証明書料 | ||
| 学校関連文書料 | １通につき | 2,750円 |
| 診断書料（本院所定外の様式） | １通につき | 6,600円 |
| 証明書料・意見書料 | １通につき | 6,600円 |
| 特定疾患臨床調査個人票料（新規） | １通につき | 5,500円 |
| 特定疾患臨床調査個人票料（更新） | １通につき | 2,750円 |
| 小児慢性疾患意見書料（新規） | １通につき | 5,500円 |
| 小児慢性疾患意見書料（更新） | １通につき | 2,750円 |
| 精神障害者保健福祉手帳用診断書料（新規） | １通につき | 5,500円 |
| 精神障害者保健福祉手帳用診断書料（更新） | １通につき | 2,750円 |
| 自立支援医療費（精神通院用）診断書料（新規） | １通につき | 5,500円 |
| 自立支援医療費（精神通院用）診断書料（更新） | １通につき | 2,750円 |
| キ 薬剤容器料 | １個につき | 110円（100円） |
| 消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。 | ||
| ク 患者等訪問交通費 | ||
| 公共交通機関を利用した場合 | 実費 | |
| 山口大学公用車を使用した場合 | 1kmにつき | 12円 |
| 走行距離に1km未満の端数を生じたときは，これを切り捨てるものとする。 | ||
| 有料道路を利用した場合は，上記の額に有料道路に係る実費を加算する。 | ||
| ケ 歯科領域の諸料金 | 別表1のとおり | |
| コ 歯科領域以外の領域の諸料金 | 別表2のとおり | |
| サ 先進医療の料金 | 別表3のとおり | |
| シ 特定機能病院における初診時負担額 | 紹介なし患者の場合 | 医科 7,700円（7,000円） |
| 歯科 5,500円（5,000円） | ||
| 消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。 | ||
| ス 特定機能病院における再診時負担額 | ||
| 他の病院又は診療所へ文書による紹介を行う旨の申出を患者に対して行ったにもかかわらず，患者の意志で本院を再診した場合 | １回につき | 医科 3,300円（3,000円） |
| 歯科 2,090円（1,900円） | ||
| 消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。 | ||
| セ 診療時間以外の時間における診察に係る特別の料金 | 8,800円 | |
| ソ 使用薬剤の薬価（薬価基準）（平成18年厚生労働省告示第95号）（以下「薬価基準」という。）に収載されている医薬品で，別に厚生労働大臣の定める薬剤をその用法，用量，効能又は効果が異なる用法等で処方する場合又は制限回数を超えた検査を行った場合の使用薬剤の薬価 | 薬価基準の額に100分の110を乗じて得た額（ただし，注射薬については，薬価基準に告示に定める点数表の注射手技料の所定点数に10円を乗じて得た額を合算して得た額に100分の110を乗じて得た額）又は制限回数を超えた検査の回数に所定点数に10円を乗じ，100分の110を乗じて得た額 | |
| タ 交通事故による自由診療 | 告示に定める点数に20円を乗じて得た額 | |
| チ 日本国籍を有せず，かつ，外国に生活の本拠を有する者であって，日本国内で有効な公的医療保険に加入していない者に係る自由診療 | 告示に定める点数に30円を乗じて得た額 | |
| ツ 一般病棟における入院期間が180日を超える場合の自己選択に係る入院基本料負担額 | 入院医療の必要性が低いが患者側の事情により長期にわたり入院している患者について，特別の料金に関する情報を文書により提供したにもかかわらず，入院期間が180日を超える場合（通算対象となる入院料を算定する本院以外の保険医療機関における厚生労働大臣が定める方法により計算した入院期間を通算して180日を超える場合を含む。），超えた期間１日につき通算対象入院料の基本点数に100分の15を乗じた点数（１点未満の端数があるときは，小数点１位の点数を四捨五入する。）に10円を乗じ，100分の110を乗じて得た額とする。ただし，厚生労働大臣が定める状態にある患者を除く。 | |
| テ 治験に係る診療で保険外併用療養の支給対象外となる料金については，第１項の本文に規定する料金の額を準用する。 | ||
| ト 診療録等複写料（電子式複写） | １枚につき | 20円 |
| 電子式複写の方法は，病院が所有する複写機で複写するものをいい，Ａ４版１面につき，上記金額を徴収するものとする。 | ||
| ナ エックス線フィルム複写料 | １枚につき | 1,100円 |
| ニ エックス線画像複写料（電子媒体ＣＤ－Ｒ又はＤＶＤ－Ｒによる複写） | 電子媒体１枚につき | 1,100円 |
| ヌ 予防接種料 | ||
| おたふくかぜワクチン | １回につき | 7,700円 |
| 水痘ワクチン | １回につき | 11,700円 |
| インフルエンザ（Ａ／Ｈ１Ｎ１）ワクチン（１回目） | １回につき | 5,400円 |
| インフルエンザ（Ａ／Ｈ１Ｎ１）ワクチン（２回目） | １回につき | 3,100円 |
| インフルエンザ（Ａ／Ｈ１Ｎ１）ワクチン （１回目と異なる医療機関で２回目の接種をする場合） | １回につき | 5,400円 |
| インフルエンザ菌ｂ型（ヒブ）ワクチン | １回につき | 11,300円 |
| 小児用肺炎球菌ワクチン | １回につき | 14,600円 |
| 肺炎球菌ワクチン | １回につき | 9,600円 |
| 子宮頸がんワクチン | ||
| ４価ワクチン（ガーダシル） | １回につき | 18,000円 |
| ９価ワクチン（シルガード９） | １回につき | 30,900円 |
| ロタウイルスワクチン | ||
| ロタリックス内用液 | １回につき | 16,400円 |
| ロタテック内用液 | １回につき | 8,000円 |
| 五種混合ワクチン | １回につき | 23,100円 |
| 四種混合ワクチン | １回につき | 14,000円 |
| 二種混合ワクチン | １回につき | 4,900円 |
| 麻しん風しん混合ワクチン | １回につき | 13,400円 |
| 麻しんワクチン | １回につき | 9,800円 |
| 風しんワクチン | １回につき | 9,800円 |
| ＢＣＧワクチン | １回につき | 10,000円 |
| 不活化ポリオワクチン | １回につき | 12,700円 |
| 日本脳炎ワクチン | １回につき | 8,400円 |
| Ｂ型肝炎ワクチン | １回につき | 8,900円 |
| 帯状疱疹ワクチン | １回につき | 22,100円 |
| RSウイルスワクチン（アレックスビー） | １回につき | 28,600円 |
| ネ エバシェルド筋注セット | １回につき | 3,100円 |
| ノ 子宮脱治療におけるペッサリー代 | 全サイズ）1個につき | 1,320円 |
| ハ 妊婦検診料 | ||
| 妊婦基本検診料 | １回につき | 3,000円 |
| 妊婦基本超音波検査 | １回につき | 1,500円 |
| 胎児精密超音波検査 | １回につき | 5,000円 |
| ノンストレステスト（ＮＳＴ） | １回につき | 2,000円 |
| ヒ 胎児羊水染色体検査料 | １回につき | 87,600円 |
| ＦＩＳＨ法を含む場合は，上記の額に22,000円を加算する。 | ||
| フ 新生児聴覚スクリーニング検査料 | 1回につき | 5,500円（5,000円） |
| 消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。 | ||
| ヘ 遺伝カウンセリング料 | ||
| 初回 1時間まで | 11,000円 | １時間を超えるとき30分につき5,500円 |
| 2回目以降 30分まで | 5,500円 | 30分を超えるとき30分につき5,500円 |
| ホ がんゲノム外来受診料 | 33,000円 | |
| マ セカンドオピニオン外来相談料 | ||
| 教授 | １回につき | 33,000円 |
| 准教授・講師・助教 | １回につき | 22,000円 |
| ミ 妊娠と薬外来相談料 | 30分まで | 5,500円 |
| 30分を超えるとき30分につき | 5,500円 | |
| ム ＨＬＡ遺伝子型タイピング検査料（医科診療報酬点数表の造血幹細胞移植に係るものを除く） | ||
| ＨＬＡ－Ａ、Ｂ、Ｃ、ＤＲ遺伝子型検査 | １回につき | 33,880円 |
| ＨＬＡ－Ａ、Ｂ、Ｃ、ＤＲ遺伝子型検査（親族が３人又は４人で同日に検査を受ける場合は定額） | １回につき | 121,000円 |
| メ 献腎移植の登録に係るHLA検査料 | ||
| 新規検査料 | １回につき | 27,000円 |
| 更新料 | １回につき | 1,200円 |
| モ オンコタイプＤＸ検査料 | １回につき | 452,100円 |
| ヤ PleSSisionがん遺伝子検査料 | １回につき | 471,000円 |
| ライブラリ作成後解析中止となった場合 | 238,000円 | |
| DNA抽出後解析中止となった場合 | 199,000円 | |
| ユ 家族性腫瘍関連遺伝子検査料 | 別表4-1のとおり | |
| ヨ 遺伝性腫瘍遺伝子パネル検査料 | 別表4-2のとおり | |
| ラ 遺伝性疾患の遺伝学的検査料 | 別表4-3のとおり | |
| リ Ｂ型肝炎訴訟に係る検査料 | ||
| ＨＢＶ分子系統解析検査 | ||
| 父子の場合 | 1人当たり | 32,500円 |
| 母子の場合 | 1人当たり | 31,500円 |
| ＨＢＶサブジェノタイプ判定検査 | 1回につき | 15,000円 |
| ル 白内障に対する水晶体再建術における多焦点眼内レンズの費用 | ||
| テクニス シナジー VB Simplicity | １枚につき | 333,000円 |
| テクニス シナジー TVB Simplicity | １枚につき | 394,000円 |
| テクニス オデッセイ VB Simplicity | １枚につき | 370,000円 |
| テクニス オデッセイ TVB Simplicity | １枚につき | 430,000円 |
| Clareon 非球面 PanOptix トリフォーカル 疎水性 アクリル眼内レンズ | １枚につき | 357,000円 |
| Clareon 非球面 PanOptix TORIC トリフォーカル 疎水性 アクリル眼内レンズ | １枚につき | 418,000円 |
| Clareon Vivity Extended Vision 眼内レンズ AutonoMe オートプリロードデリバリーシステム | １枚につき | 357,000円 |
| Clareon PanOptix トリフォーカル 眼内レンズ AutonoMe オートプリロードデリバリーシステム | １枚につき | 357,000円 |
| Clareon PanOptix TORIC トリフォーカル 眼内レンズ AutonoMe オートプリロードデリバリーシステム | １枚につき | 418,000円 |
| レ 平成18年厚生労働省告示第498号第九号の二に規定する先発医薬品（以下「長期収載品」という。）の処方等又は調剤に係る特別な料金（ただし，医療上必要な場合又は後発医薬品を提供することが困難な場合等は除く） | 長期収載品の薬価から当該長期収載品の後発医薬品のうち最も薬価が高いものの薬価を控除して得た額に4分の1を乗じ, 100分の110を乗じて得た額を一部負担金に加算する。 | |
| ロ 間歇スキャン式持続血糖測定器の費用 | ||
| 間歇スキャン式持続血糖測定器(センサー) | 1回につき | 7,500円 |
| 間歇スキャン式持続血糖測定器(リーダー) | 1回につき | 7,800円 |
| ワ 文書発送料（文書を郵便により交付する場合） | 当該郵送に必要となる日本郵便株式会社が定める第一種郵便物の料金 | |
療養の給付と直接関係ないサービス等
| ア 新生児用肌着代 | １日につき | 165円（150円） |
| イ お産セット代 | １セットにつき | 3,406円（3,096円） |
| ウ 逝去時の寝衣代 | 2,200円（2,000円） | |
| エ エンゼルボックス20 小 | １回につき | 1,100円（1,000円） |
| エンゼルボックス30 中 | １回につき | 1,980円（1,800円） |
| エンゼルボックス35 大 | １回につき | 2,090円（1,900円） |
| エンゼルボックス50 特大 | １回につき | 4,290円（3,900円） |
| オ 保険会社との面談料 | 30分まで | 5,500円（5,000円） |
| 30分を超えるとき30分につき | 5,500円（5,000円） | |
| カ 生活改善のためのＥＤ治療薬の処方 | １回につき | 1,437円 |
| 消費税法で非課税とされる助産にかかる資産の譲渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。 | ||
2 社会保険，社会福祉等関係法令に基づく患者又は費用負担等について，特段の協定等を行っている患者に係る診療等に関する料金の額及びその徴収方法は，前項に定めるところによるほか，当該法令又は協定等の定めるところによる。
3 前2項の規定にかかわらず，同項の規定により難いものについては，個々の診療等の料金徴収の都度学長が定める。
(特別療養環境室使用料)
第3条 入院又は退院当日の特別療養環境室使用料は，入院又は退院時の時間にかかわらず1日分の料金とする。
2 転室した日の特別療養環境室使用料は，転入した室の料金とする。
(料金の徴収)
第4条 外来患者に係る診療等の料金は原則として前納徴収し，入院患者に係る診療等の料金は毎月1日から末日までの分を翌月に徴収する。ただし，退院月にあっては，退院までの分を退院時に徴収する。
2 前項の規定にかかわらず，分娩を目的として入院する場合は，1回の分娩に要する費用のうち300,000円を入院時に預り金として徴収し，退院時に精算するものとする。ただし，多胎児の場合は1児を増すごとに300,000円を徴収する。
3 時間外外来患者については，あらかじめ預り金として5,000円を徴収し，後日料金計算時に精算するものとする。
4 患者の過失により診察券を破損し，又は紛失した場合の診察券の再発行については，100円を徴収するものとする。
(雑則)
第5条 この規則の施行に必要な事項は，別に定める細則による。
附 則
この規程は，昭和42年6月1日から施行する。
附 則(昭和43年2月13日規則第43号)
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この規程は，昭和42年12月1日から施行する。
附 則(昭和43年7月15日規則第8号)
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この規程は，昭和43年7月16日から施行する。
附 則(昭和45年3月10日規則第31号)
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この規程は，昭和45年3月10日から施行し，昭和45年2月1日から適用する。
附 則(昭和45年3月20日規則第32号)
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この規程は，昭和45年5月1日から施行する。
附 則(昭和47年3月30日規則第44号)
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この規程は，昭和47年3月30日から施行し，昭和47年2月1日から適用する。
附 則(昭和50年1月21日規則第27号)
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この規程は，昭和50年1月21日から施行し，昭和49年2月1日から適用する。
附 則(昭和50年1月21日規則第28号)
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この規程は，昭和50年1月21日から施行し，昭和49年10月1日から適用する。
附 則(昭和50年4月8日規則第8号)
|
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この規程は，昭和50年4月8日から施行し，昭和50年4月1日から適用する。
附 則(昭和51年9月7日規則第39号)
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この規程は，昭和51年9月7日から施行し，昭和51年4月1日から適用する。
附 則(昭和51年9月28日規則第43号)
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この規程は，昭和51年9月28日から施行し，昭和51年8月1日から適用する。
附 則(昭和52年6月9日規則第13号)
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この規程は，昭和52年6月9日から施行し，昭和52年6月1日から適用する。
附 則(昭和53年3月31日規則第39号)
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この規程は，昭和53年3月31日から施行し，昭和53年2月1日から適用する。
附 則(昭和54年8月10日規則第40号)
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この規程は，昭和54年8月10日から施行し，昭和54年7月10日から適用する。
附 則(昭和57年1月13日規則第1号)
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この規程は，昭和57年1月13日から施行し，昭和57年1月1日から適用する。
附 則(昭和58年7月25日規則第62号)
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この規程は，昭和58年7月25日から施行し，昭和58年7月1日から適用する。
附 則(昭和60年7月3日規則第39号)
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この規程は，昭和60年7月3日から施行し，昭和60年7月1日から適用する。
附 則(昭和61年5月22日規則第16号)
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この規程は，昭和61年6月1日から施行する。
附 則(昭和61年8月26日規則第27号)
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この規程は，昭和61年8月26日から施行し，昭和61年8月1日から適用する。
附 則(昭和62年2月3日規則第4号)
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|
この規程は，昭和62年2月3日から施行し，昭和62年1月1日から適用する。
附 則(昭和63年5月31日規則第30号)
|
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この規程は，昭和63年5月31日から施行し，昭和63年4月1日から適用する。
附 則(平成元年3月30日規則第21号)
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この規程は，平成元年4月1日から施行する。
附 則(平成2年7月3日規則第52号)
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この規程は，平成2年7月3日から施行する。
附 則(平成2年12月27日規則第76号)
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この規程は，平成2年12月27日から施行し，平成2年11月1日から適用する。
附 則(平成3年5月24日規則第51号)
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この規程は，平成3年6月1日から施行する。
附 則(平成3年7月26日規則第54号)
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この規程は，平成3年8月1日から施行する。
附 則(平成3年9月30日規則第57号)
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この規程は，平成3年10月1日から施行する。
附 則(平成4年3月30日規則第28号)
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この規程は，平成4年4月1日から施行する。
附 則(平成4年5月6日規則第39号)
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この規程は，平成4年5月6日から施行し，平成4年4月1日から適用する。
附 則(平成5年7月1日規則第43号)
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この規程は，平成5年7月1日から施行する。
附 則(平成5年12月27日規則第67号)
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この規程は，平成6年1月1日から施行する。
附 則(平成6年5月31日規則第22号)
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この規程は，平成6年6月1日から施行する。
附 則(平成6年7月25日規則第48号)
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この規程は，平成6年7月25日から施行する。
附 則(平成7年5月15日規則第39号)
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この規程は，平成7年5月15日から施行する。
附 則(平成8年4月1日規則第69号)
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この規程は，平成8年4月1日から施行する。
附 則(平成8年6月26日規則第71号)
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この規程は，平成8年7月1日から施行する。
附 則(平成8年7月1日規則第78号)
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この規程は，平成8年7月1日から施行する。
附 則(平成8年8月8日規則第80号)
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この規程は，平成8年8月8日から施行する。
附 則(平成9年3月31日規則第54号)
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この規程は，平成9年4月1日から施行する。
附 則(平成9年7月31日規則第71号)
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この規程は，平成9年8月1日から施行する。
附 則(平成9年9月29日規則第78号)
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この規程は，平成9年9月29日から施行し，この規程による改正後の山口大学医学部附属病院諸料金規程の規定は，平成9年9月1日から適用する。
附 則(平成10年4月27日規則第38号)
|
|
この規程は，平成10年4月27日から施行し，この規程による改正後の山口大学医学部附属病院諸料金規程の規定は，平成10年4月1日から適用する。
附 則(平成10年9月25日規則第59号)
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この規程は，平成10年10月1日から施行する。
附 則(平成11年3月30日規則第30号)
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|
この規程は，平成11年4月1日から施行する。
附 則(平成12年2月29日規則第12号)
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この規程は，平成12年3月1日から施行する。
附 則(平成12年5月10日規則第65号)
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この規程は，平成12年5月10日から施行し，この規程による改正後の山口大学医学部附属病院諸料金規程の規定は，平成12年4月1日から適用する。
附 則(平成12年8月22日規則第73号)
|
|
この規程は，平成12年8月22日から施行し，この規程による改正後の山口大学医学部附属病院諸料金規程の規定は，平成12年7月1日から適用する。
附 則(平成13年6月28日規則第123号)
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この規程は，平成13年7月1日から施行する。
附 則(平成14年2月15日規則第3号)
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この規程は，平成14年3月1日から施行する。
附 則(平成14年4月24日規則第60号)
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この規程は，平成14年4月24日から施行し，この規程による改正後の山口大学医学部附属病院諸料金規程の規定は，平成14年4月1日から適用する。
附 則(平成14年9月26日規則第92号)
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1 この規程は，平成14年9月26日から施行する。
2 入院期間が 180日を超える入院に係る負担額については，平成16年3月31日までの期間は，改正後の第2条スの規定にかかわらず，次の各号に定めるところによる。
(1) 平成14年4月1日以降の入院患者の入院期間が180日を超えた場合(1日につき)
ア 入院期間が 180日を超えた日から平成15年3月31日までの期間は，通算対象入院料の本院の基本点数の3分の1に100分の15を乗じて得た額
イ 平成15年4月1日から平成16年3月31日までの期間は，通算対象入院料の本院の基本点数の3分の2に100分の15を乗じて得た額
(2) 平成14年3月31日以前の入院患者の入院期間が180日を超えた場合(1日につき)
ア 平成15年3月31日までの期間は，負担額を徴収しない。
イ 平成15年4月1日から平成15年9月30日までの期間は，入院期間が3年を超える患者のみを対象とし，通算対象入院料の本院の基本点数の3分の2に100分の15を乗じて得た額
ウ 平成15年10月1日から平成16年3月31日までの期間は，入院期間が2年を超える患者のみを対象とし，通算対象入院料の本院の基本点数の3分の2に100分の15を乗じて得た額
附 則(平成15年5月29日規則第92号)
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この規程は，平成15年6月1日から施行する。
附 則(平成15年6月25日規則第94号)
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1 この規程は，平成15年7月1日から施行する。
2 この規程の施行の日の前日までに入院した患者の平成15年8月31日までの診療報酬額の算定については，この規程による改正後の山口大学医学部附属病院諸料金規程第2条第1項の規定にかかわらず，なお従前の例による。
附 則(平成15年9月19日規則第105号)
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この規程は，平成15年9月19日から施行する。
附 則(平成15年12月3日規則第114号)
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この規程は，平成15年12月3日から施行する。
附 則(平成16年2月27日規則第2号)
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この規程は，平成16年3月1日から施行する。
附 則(平成16年4月1日規則第209号)
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この規則は，平成16年4月1日から施行する。
附 則(平成16年5月31日規則第249号)
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この規則は，平成16年6月1日から施行する。ただし，この規則による改正後の山口大学医学部附属病院諸料金規則別表第3(第2条関係)の規定は，平成16年4月1日から適用する。
附 則(平成16年10月29日規則第283号)
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この規則は，平成16年11月1日から施行する。
附 則(平成16年11月19日規則第284号)
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この規則は，平成16年12月1日から施行する。
附 則(平成17年3月24日規則第63号)
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この規則は，平成17年4月1日から施行する。
附 則(平成17年5月31日規則第91号)
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この規則は，平成17年6月1日から施行する。
附 則(平成17年9月29日規則第105号)
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この規則は，平成17年10月1日から施行し，この規則による改正後の山口大学医学部附属病院諸料金規則別表3(第2条関係)の規定は，平成17年9月1日から適用する。
附 則(平成18年3月29日規則第68号)
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この規則は，平成18年4月1日から施行する。
附 則(平成18年9月29日規則第142号)
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この規則は，平成18年10月1日から施行する。ただし，「第2条第1項イ中「3,810円」を「6,000円」に改める」改正規定及び「第2条第1項エ中「133,000円」を「180,000円」に改める」改正規定は，平成18年12月1日から施行する。
附 則(平成18年12月12日規則第152号)
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この規則は，平成19年1月1日から施行する。
附 則(平成19年4月25日規則第96号)
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この規則は，平成19年4月25日から施行し，この規則による改正後の山口大学医学部附属病院諸料金規則の規定は，平成19年4月1日から適用する。
附 則(平成19年6月27日規則第105号)
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|
この規則は，平成19年7月1日から施行する。
附 則(平成19年9月28日規則第119号)
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この規則は，平成19年10月1日から施行する。
附 則(平成19年10月25日規則第125号)
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|
この規則は，平成19年11月1日から施行する。
附 則(平成20年3月25日規則第67号)
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この規則は，平成20年4月1日から施行する。
附 則(平成20年4月24日規則第98号)
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この規則は，平成20年5月1日から施行する。
附 則(平成20年6月30日規則第100号)
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この規則は，平成20年7月1日から施行する。
附 則(平成20年9月22日規則第106号)
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この規則は，平成20年10月1日から施行する。
附 則(平成20年12月18日規則第113号)
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この規則は，平成21年1月1日から施行する。
附 則(平成21年1月26日規則第3号)
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この規則は，平成21年2月1日から施行する。
附 則(平成21年3月2日規則第12号)
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この規則は，平成21年4月1日から施行する。
附 則(平成21年4月23日規則第54号)
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この規則は，平成21年5月1日から施行する。
附 則(平成21年7月23日規則第70号)
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この規則は，平成21年8月1日から施行する。
附 則(平成21年9月25日規則第74号)
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この規則は，平成21年10月1日から施行する。
附 則(平成21年12月3日規則第92号)
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この規則は，平成21年12月3日から施行し，この規則による改正後の山口大学医学部附属病院諸料金規則の規定は，平成21年11月20日から適用する。
附 則(平成22年3月31日規則第53号)
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この規則は，平成22年4月1日から施行する。
附 則(平成22年4月26日規則第61号)
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この規則は，平成22年5月1日から施行する。
附 則(平成22年6月25日規則第113号)
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この規則は，平成22年7月1日から施行する。
附 則(平成22年10月27日規則第139号)
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この規則は，平成22年11月1日から施行する。
附 則(平成23年1月31日規則第1号)
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この規則は，平成23年2月1日から施行する。
附 則(平成23年3月25日規則第22号)
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この規則は，平成23年4月1日から施行する。
附 則(平成23年6月29日規則第64号)
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この規則は，平成23年7月1日から施行する。ただし，特別療養環境室使用料に係る改正規定は，平成23年8月1日から施行する。
附 則(平成23年10月4日規則第76号)
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この規則は，平成23年10月4日から施行し，この規則による改正後の山口大学医学部附属病院諸料金規則の規定は，平成23年4月1日から適用する。
附 則(平成24年3月30日規則第67号)
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この規則は，平成24年4月1日から施行する。
附 則(平成24年4月27日規則第118号)
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この規則は，平成24年4月27日から施行し，この規則による改正後の山口大学医学部附属病院諸料金規則の規定は，平成24年4月1日から適用する。
附 則(平成24年6月1日規則第124号)
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|
この規則は，平成24年6月1日から施行し，この規則による改正後の山口大学医学部附属病院諸料金規則の規定は，平成24年4月1日から適用する。
附 則(平成24年6月29日規則第129号)
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この規則は，平成24年7月1日から施行する。
附 則(平成24年9月26日規則第158号)
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この規則は，平成24年10月1日から施行する。
附 則(平成25年3月29日規則第25号)
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この規則は，平成25年4月1日から施行する。
附 則(平成26年1月22日規則第4号)
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この規則は，平成26年2月1日から施行する。
附 則(平成26年3月27日規則第76号)
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この規則は，平成26年4月1日から施行する。
附 則(平成26年6月18日規則第102号)
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この規則は，平成26年6月18日から施行し，この規則による改正後の山口大学医学部附属病院諸料金規則の規定は，平成26年6月1日から適用する。
附 則(平成26年9月17日規則第118号)
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|
この規則は，平成26年9月17日から施行し，この規則による改正後の山口大学医学部附属病院諸料金規則の規定は，平成26年9月1日から適用する。
附 則(平成26年12月25日規則第147号)
|
|
この規則は，平成26年12月25日から施行し，この規則による改正後の山口大学医学部附属病院諸料金規則の規定は，平成26年10月1日から適用する。
附 則(平成27年7月15日規則第253号)
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|
この規則は，平成27年7月15日から施行する。
附 則(平成27年9月16日規則第263号)
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|
この規則は，平成27年9月16日から施行する。
附 則(平成28年2月17日規則第21号)
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|
この規則は，平成28年2月17日から施行する。
附 則(平成28年3月24日規則第113号)
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この規則は，平成28年4月1日から施行する。
附 則(平成28年6月15日規則第160号)
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この規則は，平成28年6月15日から施行する。
附 則(平成28年9月21日規則第196号)
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この規則は，平成28年9月21日から施行する。
附 則(平成28年12月21日規則第230号)
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この規則は，平成28年12月21日から施行する。
附 則(平成29年3月15日規則第28号)
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この規則は，平成29年3月15日から施行する。
附 則(平成29年9月28日規則第83号)
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この規則は，平成29年9月28日から施行し，この規則による改正後の山口大学医学部附属病院諸料金規則の規定は，平成29年9月20日から適用する。
附 則(平成30年8月1日規則第81号)
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|
この規則は，平成30年8月1日から施行し，この規則による改正後の山口大学医学部附属病院諸料金規則の規定は，平成30年7月18日から適用する。
附 則(平成30年10月4日規則第87号)
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|
この規則は，平成30年10月4日から施行する。
附 則(平成31年1月23日規則第3号)
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この規則は，平成31年１月23日から施行する。
附 則(平成31年2月27日規則第26号)
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この規則は，平成31年２月27日から施行する。
附 則(平成31年3月29日規則第83号)
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この規則は，平成31年４月１日から施行する。
附 則(令和元年5月29日規則第102号)
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この規則は，令和元年6月1日から施行する。
附 則(令和元年6月26日規則第111号)
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この規則は，令和元年7月1日から施行する。
附 則(令和元年7月31日規則第112号)
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この規則は，令和元年7月31日から施行し，この規則による改正後の山口大学医学部附属病院諸料金規則の規定は，令和元年7月24日から適用する。
附 則(令和元年9月30日規則第126号)
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この規則は，令和元年10月１日から施行する。
附 則(令和2年3月6日規則第8号)
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この規則は，令和2年3月6日から施行し，この規則による改正後の山口大学医学部附属病院諸料金規則の規定は，令和2年3月1日から適用する。
附 則(令和2年3月30日規則第92号)
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この規則は，令和2年4月1日から施行する。
附 則(令和2年4月30日規則第105号)
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この規則は，令和2年4月30日から施行し，この規則による改正後の山口大学医学部附属病院諸料金規則の規定は，令和2年4月1日から適用する。
附 則(令和2年6月23日規則第122号)
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この規則は，令和2年6月23日から施行し，この規則による改正後の山口大学医学部附属病院諸料金規則の規定は，令和2年6月1日から適用する。
附 則(令和2年9月28日規則第133号)
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この規則は，令和2年10月1日から施行する。
附 則(令和2年12月21日規則第149号)
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この規則は，令和3年1月1日から施行する。
附 則(令和3年1月26日規則第2号)
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この規則は，令和3年2月1日から施行する。
附 則(令和3年2月22日規則第12号)
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この規則は，令和3年3月1日から施行する。
附 則(令和3年3月25日規則第41号)
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この規則は，令和3年4月1日から施行する。
附 則(令和3年6月1日規則第65号)
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この規則は，令和3年6月1日から施行する。
附 則(令和3年7月30日規則第74号)
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この規則は，令和3年8月1日から施行する。
附 則(令和3年9月28日規則第82号)
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この規則は，令和3年10月1日から施行し，この規則による改正後の山口大学医学部附属病院諸料金規則別表3(第2条関係)の規定は，令和3年8月1日から適用する。
附 則(令和3年12月1日規則第89号)
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この規則は，令和3年12月1日から施行する。
附 則(令和3年12月23日規則第92号)
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この規則は，令和4年1月1日から施行する。
附 則(令和4年1月31日規則第1号)
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この規則は，令和4年2月1日から施行する。
附 則(令和4年4月27日規則第58号)
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1 この規則は，令和4年4月27日から施行し，この規則による改正後の山口大学医学部附属病院諸料金規則の規定は，令和4年4月1日から適用する。ただし，特別療養環境室使用料に係る改正規定は，令和4年5月1日から施行する。
2 令和4年3月31日以前に開始した1回の不妊治療(採卵準備のための投薬開始から、体外受精若しくは顕微授精又は以前行った体外受精若しくは顕微授精により作られた受精胚による凍結胚移植)に係る料金は，令和5年3月31日までの間は，この規則による改正後の山口大学医学部附属病院諸料金規則第2条及び別表2(第2条関係)の規定にかかわらず，なお従前の例による。
附 則(令和4年7月28日規則第87号)
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この規則は，令和4年8月1日から施行する。
附 則(令和4年9月21日規則第92号)
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この規則は，令和4年9月21日から施行する。ただし，特定機能病院における初診時負担額及び再診時負担額に係る改正規定は，令和4年10月1日から施行する。
附 則(令和5年2月28日規則第10号)
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この規則は，令和5年3月1日から施行する。
附 則(令和5年4月28日規則第49号)
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この規則は，令和5年4月28日から施行し，この規則による改正後の山口大学医学部附属病院諸料金規則の規定は，令和5年4月1日から適用する。
附 則(令和5年5月31日規則第50号)
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この規則は，令和5年6月1日から施行する。
附 則(令和5年6月29日規則第51号)
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この規則は，令和5年6月29日から施行し，この規則による改正後の山口大学医学部附属病院諸料金規則の規定は，令和5年6月8日から適用する。ただし，白内障に対する水晶体再建術における多焦点眼内レンズの費用に係る改正規定は，令和5年7月1日から施行する。
附 則(令和5年9月29日規則第69号)
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この規則は，令和5年9月29日から施行し，この規則による改正後の山口大学医学部附属病院諸料金規則の規定は，令和5年8月1日から適用する。
附 則(令和5年11月30日規則第74号)
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この規則は，令和5年12月1日から施行する。
附 則(令和6年2月28日規則第12号)
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この規則は，令和6年3月1日から施行する。
附 則(令和6年5月9日規則第63号)
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この規則は，令和6年5月9日から施行し，この規則による改正後の山口大学医学部附属病院諸料金規則の規定は，令和6年4月1日から適用する。
附 則(令和6年7月18日規則第71号)
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この規則は，令和6年7月18日から施行し，この規則による改正後の山口大学医学部附属病院諸料金規則の規定は，令和6年6月1日から適用する。
附 則(令和6年9月30日規則第80号)
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この規則は，令和６年10月１日から施行する。ただし，文書料（法令に基づき無料で交付すべきものを除く。）に係る改正規定は，令和６年11月１日から施行する。
附 則(令和6年10月25日規則第82号)
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この規則は，令和6年11月1日から施行する。
附 則(令和6年12月27日規則第100号)
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この規則は，令和7年1月1日から施行する。ただし，この規則による改正後の山口大学医学部附属病院諸料金規則別表2（第2条関係）の規定は，令和6年12月1日から適用する。
附 則(令和7年2月27日規則第13号)
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この規則は，令和7年3月1日から施行する。ただし，この規則による改正後の山口大学医学部附属病院諸料金規則別表2（第2条関係）の規定は，令和7年1月1日から適用する。
附 則(令和7年4月22日規則第104号)
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この規則は，令和7年4月22日から施行し，この規則による改正後の山口大学医学部附属病院諸料金規則の規定は，令和7年4月1日から適用する。
附 則(令和7年5月27日規則第111号)
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この規則は，令和7年5月27日から施行し，この規則による改正後の山口大学医学部附属病院諸料金規則の規定は，令和7年5月1日から適用する。
附 則(令和7年6月30日規則第121号)
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この規則は，令和7年6月30日から施行し，この規則による改正後の山口大学医学部附属病院諸料金規則の規程は，令和7年6月1日から適用する。
附 則(令和7年7月31日規則第128号)
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この規則は，令和7年8月1日から施行し，この規則による改正後の山口大学医学部附属病院諸料金規則の規程は，令和7年7月1日から適用する。
追加されます
附 則(令和7年9月30日規則第137号)
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この規則は，令和7年10月1日から施行し，この規則による改正後の山口大学医学部附属病院諸料金規則の規程は，令和7年8月1日から適用する。
別表1(第2条関係)
(1) 保険適用外の料金
歯科領域の諸料金
| 区分 | 金額 |
| ［予防歯科］ | 円 |
| 口腔衛生指導料 | 4,039 |
| 刷掃指導料 | 3,738 |
| 歯面塗布料 | 2,633 |
| 〃(家庭管理) | 4,125 |
| 検査料 | |
| 口臭検査料(ガスセンサー・官能検査) | 820 |
| 口臭ガスクロマト検査料 | 5,017 |
| う触のリスク診断I | 4,171 |
| う触のリスク診断II | 8,984 |
| 機械的歯面清掃 | 2,679 |
| ［保存科］ | |
| 鋳造歯冠修復料(インレー，アンレー) | |
| 白金加金 | |
| 大臼歯 | 34,106 |
| 前歯・小臼歯 | 32,970 |
| 金合金 | |
| 大臼歯 | 33,479 |
| 前歯・小臼歯 | 32,552 |
| チタン | |
| 前歯・小臼歯・大臼歯 | 31,366 |
| ハイブリッドセラミックレジンインレー | 30,108 |
| ボーセレンインレー | 31,340 |
| 隣接面加算料(1面) | 10,486 |
| 咬頭被覆料 | 12,248 |
| 診断料 | |
| 歯周疾患診断料 | 9,951 |
| 写真診断料 | 5,577 |
| 歯肉テスト料(ポケット浸出液定量) | 10,720 |
| 歯槽骨テスト料(形態分岐部) | 9,081 |
| 習癖テスト料(口呼吸・舌習癖) | 4,696 |
| う触の電気診断料 | 3,662 |
| 処置料 | |
| 習慣矯正指導料 | 4,905 |
| オーラルスクリーン料(装着料を含む。) | 28,743 |
| 〃監視料 | 4,385 |
| ファルカプラスティー | 6,025 |
| トンネリング | 10,007 |
| 歯根分割 | 10,883 |
| 漂白処置料 | 6,499 |
| 歯槽骨欠損修復料(燐酸カルシウム系) | 17,733 |
| 口腔衛生相談指導料(歯周疾患) | 9,957 |
| 病的移動歯の復位処置 | |
| 床装置によるもの | 33,464 |
| アップライトを主にしたもの | 44,281 |
| 歯の搬出 | |
| 磁性アタッチメント応用法 | 28,524 |
| ノンフィラー型接着性レジン応用法 | 7,390 |
| 歯根分割後の分離処置 | 44,281 |
| 細菌検査 | |
| ぺリオチェック | 8,984 |
| GTR法(選択加算) | |
| 膜(吸収性膜を含む。) | 29,145 |
| 歯周組織誘導剤 | 34,477 |
| 根管内細菌嫌気培養検査 | |
| 培養検査 | 2,567 |
| +感受性試験 | 4,706 |
| 歯周病原性菌血清抗体価検査 | 4,706 |
| 歯科ドック専門外来 | 16,363 |
| ［補綴料］ | |
| 支台築造料 | |
| 白金加金 | 16,928 |
| 金合金 | 16,506 |
| 金パラ銀合金 | 15,243 |
| チタン | 14,733 |
| 全部鋳造冠料 | |
| 白金加金 | 63,882 |
| 金合金 | 63,969 |
| チタン | 59,339 |
| 前装冠料 | |
| (硬質)レジン前装冠 | |
| 白金加金 | 70,818 |
| 金合金 | 69,978 |
| チタン | 66,449 |
| 14K | 60,124 |
| 金パラ | 57,761 |
| ハイブリッドセラミック冠 | |
| (硬質)レジン前装冠料準用 | |
| 陶歯前装冠 | |
| 白金加金 | 76,853 |
| 金合金 | 76,018 |
| 陶材焼付冠 | 79,450 |
| チタン | 72,229 |
| 陶材焼付用チタン | 72,881 |
| 歯冠継続歯科 | |
| レジン前装金属裏装 | |
| 白金加金 | 74,200 |
| 金合金 | 73,364 |
| チタン | 70,105 |
| 陶歯前装金属裏装 | |
| 白金加金 | 77,016 |
| 金合金 | 76,181 |
| チタン | 72,662 |
| 全部レジン冠 | |
| 白金加金 | 74,541 |
| 金合金 | 73,700 |
| チタン | 70,243 |
| 全部陶歯冠 | |
| 白金加金 | 76,782 |
| 金合金 | 75,946 |
| チタン | 72,112 |
| 全部被覆冠(オールセラミック冠を含む。) | |
| ジャケット冠陶材 | 81,339 |
| オールハイブリットセラミック | 77,107 |
| 橋体 | |
| 前歯部 | |
| レジン前装金属裏装 | |
| (ハイブリッドセラミック前装を含む。) | |
| 白金加金 | 67,426 |
| 金合金 | 66,591 |
| チタン | 62,934 |
| 14K | 67,722 |
| 金パラ | 65,359 |
| 陶歯前装金属裏装 | |
| 白金加金 | 76,776 |
| 金合金 | 75,941 |
| 陶材焼付用合金 | 77,912 |
| チタン | 72,438 |
| 陶材焼付用チタン | 72,575 |
| 臼歯部 | |
| 金属 | |
| 白金加金 | 62,538 |
| 金合金 | 61,697 |
| チタン | 57,939 |
| 陶歯・陶材 | |
| 白金加金 | 76,629 |
| 金合金 | 75,794 |
| 陶材焼付用合金 | 81,258 |
| チタン | 71,928 |
| 陶材焼付用チタン | 75,203 |
| レジン前装金属裏装 | |
| 白金加金 | 62,135 |
| 金合金 | 61,387 |
| チタン | 57,750 |
| 14K | 60,959 |
| 金パラ | 59,355 |
| 前歯・臼歯部 | |
| オールハイブリットセラミック | 68,017 |
| 仮義歯科 | |
| 全部床 | 109,883 |
| 9～14歯欠損床 | 94,407 |
| 1～8歯欠損床 | 79,206 |
| アタッチメント・テレスコープ設計料(1装置) | 57,689 |
| 金属アレルギー検査料(1試料分) | 3,306 |
| ろう着料(一か所) | |
| 白金加金 | 7,741 |
| 金合金 | 7,655 |
| 陶材焼付用合金 | 9,422 |
| アタッチメント | 10,914 |
| 根面キャップ料 | |
| 白金加金 | 18,293 |
| 金合金 | 17,453 |
| チタン | 14,458 |
| 隙 | |
| 白金加金 | 15,726 |
| 金合金 | 15,518 |
| チタン | 15,131 |
| 有床義歯料 | |
| 金属床義歯(維持装置等を含む。) | |
| 12～14歯欠損床 | |
| 白金加金 | 327,612 |
| 金合金 | 313,444 |
| 特殊合金 | 203,765 |
| チタン合金 | 292,763 |
| 9～11歯欠損床 | |
| 白金加金 | 279,421 |
| 金合金 | 264,622 |
| 特殊合金 | 192,704 |
| チタン合金 | 243,941 |
| 5～8歯欠損床 | |
| 白金加金 | 232,676 |
| 金合金 | 217,872 |
| 特殊合金 | 181,903 |
| チタン合金 | 210,050 |
| 1～4歯欠損床 | |
| 白金加金 | 185,223 |
| 金合金 | 170,740 |
| 特殊合金 | 164,201 |
| チタン合金 | 162,444 |
| レジン床義歯(人工歯含むが，維持装置等は含まない。) | |
| 9～14歯欠損 | 173,215 |
| 1～8歯〃 | 137,801 |
| 特殊義歯料(維持装置等を含む。) | |
| 全部床 | 182,646 |
| 9～14歯欠損床 | 147,222 |
| 1～8歯〃 | 129,724 |
| 軟質裏装材によるリベース料 | 32,736 |
| 軟質裏装義歯(レジン床) | |
| 全部床 | 194,879 |
| 9～14歯欠損床 | 156,333 |
| 1～8歯〃 | 122,707 |
| 鋳造バー | |
| 白金加金 | 30,520 |
| 金合金 | 28,845 |
| 特殊合金 | 17,320 |
| チタン合金 | 27,149 |
| 鉤 | |
| 鋳造鉤 | |
| 白金加金 | 25,051 |
| 金合金 | 24,552 |
| 特殊合金 | 22,393 |
| チタン合金 | 26,131 |
| 屈曲鉤 | |
| 白金加金 | 19,001 |
| 特殊合金 | 18,196 |
| フック・スパー・スティー・レスト料 | |
| 鋳造フック・スパー・スティー・レスト | |
| 白金加金 | 16,444 |
| 金合金 | 16,022 |
| 特殊合金 | 14,214 |
| チタン合金 | 16,057 |
| 屈曲フック・スパー・スティー・レスト | |
| 白金加金 | 11,403 |
| 臼歯金属歯料 | |
| 白金加金 | 20,305 |
| 金合金 | 19,882 |
| 金パラ銀合金 | 18,619 |
| チタン | 19,607 |
| 特殊合金 | 19,531 |
| テレスコープクラウン | |
| 白金加金 | 92,625 |
| 金パラ銀合金 | 86,987 |
| 可徹式メタルオンレー | |
| 白金加金 | 99,459 |
| 金合金 | 86,412 |
| 金パラ | 64,488 |
| ミーリング装置(1歯分) | |
| 支台歯 | 89,111 |
| 支台歯バー・ダミー | 84,777 |
| 特殊義歯修理料 | 20,651 |
| マウスガード(マウスプロテクター) | 21,873 |
| 簡易型マウスガード | 5,312 |
| 睡眠時無呼吸症候群治療用咬合床 | 50,784 |
| ラミネートベニア | 60,231 |
| 補綴前処置としての残根の挺出 | 25,560 |
| 唾液分泌機能検査 | 10,374 |
| 嚥下補助床 | 62,242 |
| 下顎運動機能検査 | 16,149 |
| 金属スプリント(接着性，可徹式を含む。) | |
| 白金加金 | 236,842 |
| チタン | 216,222 |
| その他の合金 | 161,156 |
| 磁性アタッチメント(根面キャップ料は別に算定) | 45,549 |
| インプラント仮封冠(1歯分) | 10,934 |
| インプラント関連補綴料 | |
| インプラント補綴設計料(1人工歯根につき) | 85,072 |
| 人工歯，アタッチメント(アバットメントを含む。) | 使用材料の購入価格に100分の110を乗じた額 |
| [口腔外科] | |
| 根端充填料 | 2,124 |
| 便宜抜去 | |
| 前歯 | 1,686 |
| 臼歯 | 2,924 |
| 難抜歯 | 5,169 |
| 埋伏歯 | 11,230 |
| 下顎完全埋伏智歯(骨性) | 12,355 |
| 下顎水平埋伏智歯 | 12,355 |
| 歯の移植術(歯根完成歯) | 20,167 |
| 歯の移植・再植に係る根管治療・管理及び予後判定 | 21,522 |
| 骨増量術(1／2顎未満) | 42,778 |
| 骨増量術(1／2顎以上) | 69,514 |
| スクリュー | 3,964 |
| 人工膜 | |
| だ円型サイズ4 | 21,924 |
| だ円型サイズ6 | 25,346 |
| だ円型サイズ9 | 27,913 |
| だ円型サイズ10 | 31,442 |
| チタン強化型サイズ4Y字型 | 26,309 |
| チタン強化型サイズ6T字型 | 30,266 |
| チタン強化型サイズ6Y字型 | 30,266 |
| チタン強化型サイズ9W字型 | 33,688 |
| 上顎洞底挙上術 | |
| 上顎洞底挙上術(口腔内片側) | 66,663 |
| 上顎洞底挙上術(口腔内両側) | 96,877 |
| 上顎洞底挙上術(口腔外両側) | 179,097 |
| 矯正用アンカーインプラント埋入術(A) | 54,649 |
| インプラント材使用加算 | |
| アンカープレート2枚目以上1枚当り | 20,213 |
| アンカースクリュウ4本目以上1本当り | 4,492 |
| 矯正用アンカーインプラント埋入術(B) | 37,003 |
| 発音嚥下補助装置用金属床 | 159,775 |
| 発音嚥下補助装置の付加料 | 26,416 |
| 発音嚥下補助装置調整料 | 3,530 |
| [小児歯科] | |
| 保隙料 | |
| 診断料 | 7,538 |
| 検査料 | 9,101 |
| 装置料 | |
| 単純可徹式(片) | 20,753 |
| 複雑可徹式(片) | 26,574 |
| バンド・ループ | 13,236 |
| クラウン・ループ | 14,082 |
| クラウン・ループ(鋳造) | |
| 金パラ銀合金 | 43,328 |
| クラウン・ディスタル・シュー | 19,882 |
| クラウン・ディスタル・シュー(鋳造) | |
| 金パラ銀合金 | 53,238 |
| リンガルアーチ型 | 20,615 |
| 調整料 | |
| 単純 | 2,226 |
| 複雑 | 5,327 |
| 定期観察料 | 10,308 |
| 小児定期観察料 | |
| 簡単な検査を含む | 4,823 |
| 主に口腔内検査 | 2,226 |
| 歯列誘導料 | |
| 診断料 | 18,833 |
| 検査料 | 19,841 |
| 装置料 | |
| 単純 | 21,649 |
| 複雑(1) | 28,142 |
| 複雑(2) | 43,150 |
| 保定 | 17,575 |
| 異所萌出誘導処置 | 9,544 |
| 調整料 | |
| 単純 | 2,419 |
| 複雑 | 7,736 |
| 経過観察料(複雑) | 6,107 |
| 経過観察料(単純) | 1,070 |
| 歯列誘導相談料 | 4,711 |
| 口腔衛生指導料 | |
| 小児刷掃指導料 | 703 |
| 母子口腔保険指導料 | 2,353 |
| [歯科麻酔科] | |
| 局所麻酔薬アレルギーテスト | 4,630 |
| 表面電極通電療法 | 5,684 |
| 針治療 | 3,667 |
| 針通電療法 | 4,996 |
| 灸 | 2,450 |
| [歯科放射線科] | |
| CT検査 | 17,147 |
| 多層断層撮影 | 6,942 |
| 顎関節撮影 | |
| シュラー氏法(4画像) | 2,812 |
| 眼か関節法(2画像) | 1,813 |
| MRI検査 | 20,788 |
| CT画像再構築処理 | 12,727 |
| 診療情報の提供に係る料金 | |
| 頭部X線規格撮影：セファログラフィ(デジタル画像) | 4,599 |
| X線画像複製料(デジタル画像) | 2,139 |
| パノラマ撮影(デジタル画像) | 4,492 |
| 頭部単純撮影(デジタル画像) | 4,599 |
| [矯正科] | |
| 相談料 | 4,711 |
| 基本検査料 | 77,948 |
| 補足検査料 | 80,300 |
| 特殊検査料 | |
| 形態検査 | |
| コンピュータ解析検査 | 4,772 |
| 顔貌形態予測 | 11,372 |
| 機能検査 | |
| 顎運動機能検査 | 32,532 |
| 生体振動解析 | 12,416 |
| 染色体検査 | 24,144 |
| 分染法加算 | 4,492 |
| 形態異常病因検査 | 9,519 |
| セットアップモデル | 40,599 |
| 診断料 | 30,597 |
| 基本施術料 | 163,865 |
| 基本施術料(小数歯) | 57,547 |
| 装置料 | |
| 舌側弧線装置(片顎) | 37,431 |
| 唇側弧線装置(片顎) | 32,527 |
| 全帯環式矯正装置(片顎) | 88,133 |
| ダイレクトボンディング装置(片顎) | |
| 金属ブラケット | 88,199 |
| プラスチックブラケット | 89,299 |
| セラミックブラケット | 100,116 |
| NiTi使用加算(片顎一回限) | 7,889 |
| セクショナルアーチ(8歯以下)(片顎) | 48,569 |
| インダイレクトボンディング装置(片顎) | 105,672 |
| 機能的顎矯正装置 | 60,689 |
| 機能的顎矯正装置(拡大ネジ付) | 69,983 |
| 床矯正装置(片顎) | 38,969 |
| 拡大床矯正装置(片顎) | 45,274 |
| Wタイプ拡大装置 | 48,879 |
| 急速拡大装置 | 50,325 |
| 急速拡大装置(スケルトン型) | 50,091 |
| ヘットギアー | 37,563 |
| チンキャップ | 30,704 |
| 前方牽引装置 | |
| マスクタイプ | 47,295 |
| ホルンタイプ | 49,653 |
| ホールディングアーチ | 32,573 |
| リップバンパー | 31,860 |
| タングクリブ(可徹・固定) | 42,259 |
| スライディングプレート | 28,906 |
| オーラルスクリーン | 21,858 |
| ダイナミックポジショナー | 63,317 |
| ヘットギアー付ダイナミックポジショナー | 73,354 |
| 可徹式保定装置(片顎) | 38,832 |
| 固定式保定装置(片顎) | 29,685 |
| FSWリテーナ | 16,276 |
| リンガルブラケット | 248,005 |
| パラタルバー | 31,763 |
| 咬合力検査 | 10,695 |
| 調節料 | 5,923 |
| 観察料 | 3,769 |
| 転医資料料 | 17,448 |
| 口腔衛生指導料 | 5,567 |
| 装置修理料(共通) | 各装置料の50％ |
| インプラント材植立料(共通) | |
| 相談料 | 2,236 |
| 基本検査料 | 9,019 |
| 〃(デジタル画像) | 10,084 |
| 顎骨精密検査・植立可否診断 | |
| 基本診療料 | 688 |
| 顎骨精密検査・植立可否診断 | |
| (選択加算) | |
| 紹介状作成 | 3,260 |
| X線検査(大判4枚) | 16,383 |
| 〃(パントモ1枚) | 5,358 |
| ステント作成・調整料 | |
| 1～6歯 | 11,051 |
| 7～10歯 | 13,297 |
| 11歯以上 | 18,914 |
| 診断用ベアリングを加えた場合(加算) | |
| 1～6歯 | 3,056 |
| 7～10歯 | 5,093 |
| 11歯以上 | 7,130 |
| 診断用ワックスアップ | |
| 1歯 | 6,234 |
| 1歯増す毎に | 4,166 |
| (矯正を伴う)セットアップモデル | |
| 1～6歯 | 6,560 |
| 7～10歯 | 8,806 |
| 11歯以上 | 10,491 |
| 直接顎骨診査料(測定用釘打ち込み) | 21,990 |
| 機能訓練用・診査料義歯作成 | 78,340 |
| 全身精密検査・診断 | |
| 基本診療料 | 688 |
| 全身精密検査・診断(選択加算) | |
| 心電図 | 1,686 |
| 血液検査 | 13,038 |
| 紹介状作成 | 3,260 |
| インプラント材植立(一次手術) | |
| 基本診療料 | 688 |
| インプラント材植立料(一次手術) | |
| 1本目(選択) | |
| インプラント材定価25,000円未満 | 137,195 |
| インプラント材定価25,000円以上30,000円未満 | 139,441 |
| インプラント材定価30,000円以上 | 142,807 |
| 複数本数埋入加算(2～6本まで，1本当り) | |
| インプラント材定価25,000円未満 | 39,366 |
| インプラント材定価25,000円以上30,000円未満 | 41,612 |
| インプラント材定価30,000円以上 | 44,978 |
| 複数本数埋入加算(7～10本まで，1本当り) | |
| インプラント材定価25,000円未満 | 45,014 |
| インプラント材定価25,000円以上30,000円未満 | 47,260 |
| インプラント材定価30,000円以上 | 50,626 |
| 複数本数埋入加算(11本以上1本当り) | |
| インプラント材定価25,000円未満 | 57,735 |
| インプラント材定価25,000円以上30,000円未満 | 59,981 |
| インプラント材定価30,000円以上 | 63,347 |
| 埋入インプラント新規使用加算(1本につき) | |
| インプラント埋込時，骨の緻密度などの理由により植立途中で断念，同日別のインプラントをさらに使用した場合 | |
| インプラント材定価25,000円未満 | 28,076 |
| インプラント材定価25,000円以上30,000円未満 | 30,322 |
| インプラント材定価30,000円以上 | 33,688 |
| 口腔内洗浄料 | 688 |
| 口腔外科後処理料 | 688 |
| 一次手術後観察料 | 688 |
| インプラント材植立(ニ次手術) | |
| 基本診療料 | 688 |
| インプラント材植立料(ニ次手術) | 20,788 |
| 治療用アバットメント使用加算(一歯当り) | 7,191 |
| 口腔内診断料 | 688 |
| 定期観察料 | 1,696 |
| ［加算項目］ | |
| (診療行為の都度徴収) | |
| デンタル撮影加算(1枚当り) | 688 |
| パノラマ撮影加算(1枚当り) | 5,358 |
| スタディーモデル(複雑)採得加算 | 566 |
| アタッチメント(アバットメントを含む。) | 使用材料の購入価格に100分の110を乗じた額 |
(2) 差額徴収の対象となる料金
| 区分 | 差額徴収額 |
| (保存科，補綴科，小児歯科領域) | 使用材料の購入価格から健康保険法の規定による診療報酬の算定方法の別表第2歯科診療報酬点数表の第2章第12部第3節に定める使用材料料の点数に10円を乗じて得た額を控除した額にl00分の110を乗じて得た額 |
| 鋳造歯冠修復料 | |
| 白金加金又は金合金 | |
| 前歯 | |
| 歯冠継続歯料 | |
| 白金加金又は金合金 | |
| 前歯 |
(3) 保険外併用療養費(選定療養)に係る金属床総義歯の料金
| 1床当たりの価格 | 徴収額 |
| 白金加金(上顎・下顎) 410,900円 | 左記に定める1床当たりの価格から保険外併用療養費を控除した金額に100分の110を乗じて得た額 |
| 金合金(上顎・下顎) 386,900円 | |
| 特殊合金(上顎・下顎) 188,600円 | |
| チタン合金(上顎・下顎) 287,800円 |
(4) 保険外併用療養費(選定療養)に係る齲蝕に罹患している患者の指導管理に関する料金
| 区分 | 徴収額 |
| フッ化物局所応用(1口腔1回につき) 2,100円 | 左記に定める価格に100分の110を乗じて得た額 |
別表2(第2条関係)
歯科領域以外の領域の諸料金
| 区分 | 名称 | 回数・規模等 | 金額 | 備考 |
| 処置手術 | 円 | |||
| 刺青切除術（一箇所） | 長辺2cm未満 | 91,300 | 形成外科 | |
| 〃 | 上記を超えるときは2cmにつき上記の額に加算 | 91,300 | 〃 | |
| 刺青除去レーザー | 4㎠未満1回につき | 24,200 | 〃 | |
| 分層植皮術 | 25㎠未満 | 50,600 | 〃 | |
| 〃 | 25㎠以上100㎠未満 | 90,200 | 〃 | |
| 〃 | 100㎠以上200㎠未満 | 128,700 | 〃 | |
| 〃 | 200㎠以上 | 369,600 | 〃 | |
| 全層植皮術 | 25㎠未満 | 143,000 | 〃 | |
| 〃 | 25㎠以上100㎠未満 | 179,300 | 〃 | |
| 〃 | 100㎠以上200㎠未満 | 403,700 | 〃 | |
| 〃 | 200㎠以上 | 576,400 | 〃 | |
| 皮膚弁移植術 | 25㎠未満 | 64,900 | 〃 | |
| 〃 | 25㎠以上100㎠未満 | 196,900 | 〃 | |
| 〃 | 100㎠以上 | 403,700 | 〃 | |
| 皮膚剥削術 | 25㎠未満 | 22,000 | 〃 | |
| 〃 | 25㎠以上100㎠未満 | 62,700 | 〃 | |
| 〃 | 100㎠以上200㎠未満 | 137,500 | 〃 | |
| 〃 | 200㎠以上 | 195,800 | 〃 | |
| ホクロ除去術 | 1個につき | 24,200 | 〃 | |
| 二重まぶた（切開法） | 片側につき | 103,400 | 〃 | |
| 二重まぶた（埋没法） | 片側につき | 103,400 | 〃 | |
| 皮膚以外の移植術 | 材料費を含む。 | 73,700 | 〃 | |
| 乳房豊胸インプラント除去術 | 1,650,000 | 〃 | ||
| 色素レーザー照射療法 | 1連につき | 33,800 | 皮膚科 | |
| Qスイッチ付レーザー照射療法 | 4㎠未満 | 25,200 | 〃 | |
| 〃 | 4㎠以上16㎠未満 | 29,700 | 〃 | |
| 〃 | 16㎠以上64㎠未満 | 36,100 | 〃 | |
| 〃 | 64㎠以上 | 48,800 | 〃 | |
| (軟骨，脂肪組織) | ||||
| 雪状炭酸療法 | 1回につき | 2,420 | 〃 | |
| 眉毛形成術 | 10,780 | 〃 | ||
| パイプカット再建術 | 900,000 | 泌尿器科 | ||
| 子宮内リング挿入 | 22,000 | 産科婦人科 | ||
| 〃抜去 | 11,000 | 〃 | ||
| 電気針の刺戟療法 | 2,750 | 麻酔科 | ||
| 重粒子線治療に伴うスペーサー挿入術(腹部) | 329,340 | |||
| その他 | 先天性代謝異常検査採血 | 1回につき | 3,080 | 産科婦人科 |
| 子宮頸管熟化剤
・プロウペス膣用剤 10mg（非課税）
| 1回につき | 23,600 | 〃 | |
| 精巣内精子採取術 | 1回につき | 151,000 | 〃 | |
| 顕微鏡下精巣内精子採取術 | 1回につき | 298,600 | 〃 | |
| 精子凍結術 | 1回につき | 18,400 | 〃 | |
| 精巣内精子凍結術 | 1回につき | 24,500 | 〃 | |
| 凍結保管料 | 1回につき | 13,100 | 〃 | |
| 傍腫瘍性神経症候群関連抗体セット | 1回につき | 32,400 | 眼科 |
別表3(第2条関係)
先進医療の料金
| 診療行為名 | 回数 | 金額 | 備考 |
| ウイルスに起因する難治性の眼感染疾患に対する迅速診断（ＰＣＲ法） | 1回につき | 22,410 | 眼科 |
| Ｓ－１内服投与並びにパクリタキセル静脈内及び腹腔内投与の併用療法 | １コースにつき | 32,540 | 第二外科 |
| 術前のゲムシタビン静脈内投与及びナブ―パクリタキセル静脈内投与の併用療法 | １回につき | 400 | 第二外科 |
| タイムラプス撮像法による受精卵・胚培養 | １回につき | 23,000 | 産科婦人科 |
| ヒアルロン酸を用いた生理学的精子選択術（PICSI） | １回につき | 24,000 | 産科婦人科 |
別表4-1(第2条関係)
家族性腫瘍関連遺伝子検査料
| 検査名 | 回数 | 金額 |
| 円 | ||
| HBOCスクリーニング | 1回につき | 183,700 |
| ＭＭＲスクリーニング | １回につき | 135,300 |
| ＡＰＣスクリーニング | １回につき | 99,000 |
| ＭＥＮ１スクリーニング | １回につき | 99,000 |
| ＭＥＮ２スクリーニング | 1回につき | 50,600 |
| ＴＰ５３スクリーニング | １回につき | 99,000 |
| ＰＴＥＮスクリーニング | １回につき | 99,000 |
別表4-2(第2条関係)
遺伝性腫瘍遺伝子パネル検査料
| 検査名 | 回数 | 金額 |
| 遺伝性腫瘍パネル６７遺伝子 | 1回につき | 244,300 |
| 遺伝性腫瘍パネル３１遺伝子 | 1回につき | 167,300 |
| ACT Associate Assay | １回につき | 35,300 |
| ACT Associate Assay（２座位以降） | １回につき | 24,300 |
| ACT LGR Associate Assay | １回につき | 58,400 |
| 遺伝性腫瘍パネル２７遺伝子 | 1回につき | 183,800 |
| 遺伝性腫瘍パネル２５遺伝子（ＢＲＣＡ１/２を除外） | 1回につき | 178,300 |
| 乳がん遺伝子パネル | 1回につき | 183,800 |
| 高/中等度リスク乳がん遺伝子パネル | 1回につき | 167,300 |
| 婦人科がん遺伝子パネル | 1回につき | 172,800 |
| 乳がん及び婦人科がん遺伝子パネル | 1回につき | 183,800 |
| 高リスク大腸がん遺伝子パネル | 1回につき | 167,300 |
| 大腸がん遺伝子パネル | 1回につき | 178,300 |
| 内分泌がん遺伝子パネル | 1回につき | 172,800 |
| 脳腫瘍/中枢神経系腫瘍/末梢神経系腫瘍遺伝子パネル | 1回につき | 183,800 |
| 膵がん遺伝子パネル | 1回につき | 167,300 |
| 腎がん遺伝子パネル | 1回につき | 172,800 |
| 前立腺がん遺伝子パネル | １回につき | 172,800 |
| 家系内変異解析１variant | 1回につき | 35,300 |
| 家系内変異解析２variants | 1回につき | 51,800 |
| 家系内変異解析３variants | 1回につき | 68,300 |
| ＢＲＣＡ1/2 Comprehensive フルシーケンシング+ＭＬＰＡ | 1回につき | 92,500 |
別表4-3(第2条関係)
遺伝性疾患の遺伝学的検査料
| 検査名 | 回数 | 金額 |
| BHD症候群遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| 常染色体優性多発性嚢胞腎遺伝子検査 | 1回につき | 62,750 |
| 副腎疾患遺伝子検査 | 1回につき | 56,700 |
| 成長障害遺伝子検査 | 1回につき | 56,700 |
| 性分化疾患遺伝子検査 | 1回につき | 56,700 |
| 性成熟疾患遺伝子検査 | 1回につき | 56,700 |
| 下垂体機能障害遺伝子検査 | 1回につき | 56,700 |
| 糖代謝異常症遺伝子検査 | 1回につき | 56,700 |
| 卵巣機能不全症遺伝子検査 | 1回につき | 56,700 |
| 尿細管性電解質異常症遺伝子検査 | 1回につき | 62,750 |
| 骨形成不全症遺伝子検査 | 1回につき | 56,700 |
| 骨端異形成症遺伝子検査 | 1回につき | 56,700 |
| ピルビン酸脱水素酵素複合体欠損症遺伝子検査 | 1回につき | 56,700 |
| アルカプトン尿症遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| 稀な骨粗鬆症遺伝子検査 | 1回につき | 56,700 |
| X連鎖性遺伝性水頭症遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| 遺伝性低リン血症性くる病遺伝子検査 | 1回につき | 56,700 |
| 遺伝性副甲状腺機能亢進症遺伝子検査 | 1回につき | 56,700 |
| 遺伝性肺高血圧症遺伝子検査 | 1回につき | 56,700 |
| レッシュ・ナイハン症候群遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| 孔脳症・裂脳症遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| クリスタリン網膜症遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| Cantu症候群遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| 血友病遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| 反復発作性運動失調症遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| 家族性片麻痺性片頭痛遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| グルコース-6-リン酸脱水素酵素欠乏症遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| Dubin-Johnson症候群およびRotor症候群遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| レット症候群遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| 家族性海綿状血管腫遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| APRT欠損症遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| カムラティ・エンゲルマン症候群遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| 遺伝性副甲状腺機能低下症遺伝子検査 | 1回につき | 56,700 |
| Stickler症候群遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| メイ・ヘグリン異常症遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| 無虹彩症遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| 肢先端脳梁症候群遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| Nager症候群遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| シュプリンツェン-ゴールドバーグ症候群遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| 低汗性外胚葉形成不全症遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| 3-ヒドロキシ-3-メチルグルタリルCoA合成酵素欠損症遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| 家族性若年性高尿酸血症性腎症遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| 骨パジェット病遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| ワールデンブルグ症候群遺伝子検査 | 1回につき | 56,700 |
| 軟骨毛髪低形成症遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| コケイン症候群遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| ゼーツレコッツェン症候群遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| パリスターホール症候群遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| トリーチャーコリンズ症候群遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| DYM遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| 遺伝性平滑筋腫症及び腎細胞癌症候群遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| MICPCH症候群遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| コーエン症候群遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| PLA2G6関連神経変性症遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| 先天性腎尿路異常遺伝子検査 | 1回につき | 56,700 |
| 常染色体劣性多発性嚢胞腎遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| 混合性マロン酸およびメチルマロン酸尿症遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| エリス・ファンクレフェルト症候群遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| 基底細胞母斑症候群(ゴーリン症候群)遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| ジュベール症候群遺伝子検査 | 1回につき | 56,700 |
| 多発性軟骨性外骨腫症遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| 先天性フィブリノーゲン欠損症遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| ウィーデマン・スタイナー症候群遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| 屈曲肢異形成症遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| 遺伝性ヘモクロマトーシス遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| βサラセミア遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| ヘルマンスキー・パドラック症候群遺伝子検査 | 1回につき | 56,700 |
| 進行性骨化性線維異形成症遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| 先天性甲状腺機能低下症遺伝子検査 | 1回につき | 56,700 |
| クラリーノ症候群遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| バルデー・ビードル症候群遺伝子検査 | 1回につき | 56,700 |
| 骨関連シリオパチー遺伝子検査 | 1回につき | 56,700 |
| Renal tubular dysgenesis遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| 遠位関節拘縮症遺伝子検査 | 1回につき | 56,700 |
| ハートナップ病遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| ラーセン症候群遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| ウェルナー症候群遺伝子検査 | 1回につき | 56,700 |
| フルクトース-1,6-ビスホスファターゼ欠損症遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| 腎性低尿酸血症遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| 遺伝性ブチリルコリンエステラーゼ欠損症遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| 過成長症候群遺伝子検査 | 1回につき | 56,700 |
| Holt-Oram症候群遺伝子検査 | 1回につき | 56,700 |
| 先天性中枢性低換気症候群遺伝子検査 | 1回につき | 50,650 |
| ガラクトース血症遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| 先天性全身性脂肪萎縮症遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| 睡眠関連過運動てんかん遺伝子検査 | 1回につき | 56,700 |
| 先天性側弯・脊椎肋骨異骨症遺伝子検査 | 1回につき | 56,700 |
| DICER1症候群遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| ロビノウ症候群遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| 近位指節癒合症遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| DDX3X関連神経発達異常症遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| PURA関連神経発達異常症遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| GRIN2B関連神経発達異常症遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| ASXL異常症遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| 進行性白質脳症遺伝子検査 | 1回につき | 56,700 |
| 家族性大動脈弁上狭窄症遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| Raynaud-Claes症候群遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| 膿疱性乾癬遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| Dent病_Lowe症候群遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| 遺伝性尿細管性アシドーシス遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| 巨脳症－毛細血管奇形症候群遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| シスチン尿症遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| 小児四肢疼痛発作症遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| 先天性乏毛症・縮毛症遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| 骨溶解症遺伝子検査 | 1回につき | 56,700 |
| 眼歯指異形成症遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| 遺伝性血小板異常症遺伝子検査 | 1回につき | 56,700 |
| 皮質下嚢胞をもつ大頭型白質脳症遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| エメリー・ドレイフス型筋ジストロフィー遺伝子検査 | 1回につき | 56,700 |
| 原発性萌出不全遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| 偽性副甲状腺機能低下症遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| 先天性鉄剤不応性鉄欠乏性貧血遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| ケラチン症性魚鱗癬遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| 道化師様魚鱗癬遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| 常染色体潜性遺伝性魚鱗癬遺伝子検査 | 1回につき | 56,700 |
| 魚鱗癬症候群遺伝子検査 | 1回につき | 56,700 |
| 褐色細胞腫・パラガングリオーマ遺伝子検査 | 1回につき | 56,700 |
| 高チロシン血症遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| 掌蹠角化症遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| 先天性爪甲肥厚症遺伝子検査 | 1回につき | 62,750 |
| マリネスコ・シェーグレン症候群遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| 滑脳症遺伝子検査 | 1回につき | 62,750 |
| 悪性高熱症遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| 遺伝性球状赤血球症遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| 家族性偽高カリウム血症遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| バーター・ギッテルマン症候群遺伝子検査 | 1回につき | 62,750 |
| インプリンティング疾患解析パネル遺伝子検査 | 1回につき | 56,700 |
| 第ⅩⅢ因子欠乏症遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| 変動制紅斑角皮症遺伝子検査 | 1回につき | 56,700 |
| ILNEB症候群遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| クリッペル・ファイル症候群遺伝子検査 | 1回につき | 56,700 |
| アップショー・シュールマン症候群遺伝子検査 | 1回につき | 44,600 |
| 脊椎骨端異形成症遺伝子検査 | 1回につき | 56,700 |
| 神経発達障害症候群遺伝子検査 | 1回につき | 56,700 |
| 原発性小頭症遺伝子検査 | 1回につき | 56,700 |
| がん関連遺伝子のシングルサイト解析（1箇所） | 1回につき | 14,350 |
| がん関連遺伝子のシングルサイト解析（2箇所） | 1回につき | 17,980 |
| がん関連遺伝子のシングルサイト解析（3箇所） | 1回につき | 21,610 |
| がん関連遺伝子のシングルサイト解析（4箇所） | 1回につき | 25,240 |
| がん関連遺伝子のシングルサイト解析（5箇所） | 1回につき | 28,870 |
| sanger法による単一エクソン解析（1箇所） | 1回につき | 20,400 |
| sanger法による単一エクソン解析（2箇所） | 1回につき | 33,710 |
| sanger法による単一エクソン解析（3箇所） | 1回につき | 47,020 |
| sanger法による単一エクソン解析（4箇所） | 1回につき | 60,330 |
| sanger法による単一エクソン解析（5箇所） | 1回につき | 73,640 |
| ミトコンドリア遺伝子点変異スクリーニングセット | 1回につき | 40,900 |